Бек когнитивная психотерапия: Когнитивная терапия Аарона Бека — Психологос

Когнитивная терапия А. Бека

Когнитивная терапия была предложена А. Беком в 60-х годах XX века в первую очередь для лечения больных с депрессиями. В последующем показания для ее применения были расширены, и она стала использоваться для лечения больных с фобиями, с навязчивыми расстройствами, психосоматическими заболеваниями, пограничными расстройствами, а также для оказания помощи клиентам с психологическими проблемами, не имеющими клинической симптоматики.

Когнитивная терапия не разделяет взглядов трех основных психотерапевтических школ: психоанализа, который считает источником расстройств бессознательное; поведенческой терапии, которая придает значение лишь очевидному поведению; традиционной нейропсихиатрии, в соответствии с которой причинами эмоциональных расстройств служат физиологические или химические нарушения. Когнитивная терапия основана на достаточно очевидной идее о том, что представления и высказывания человека о себе, своих установках, убеждениях и идеалах информативны и значимы.

По мере развития люди накапливают обширный багаж информации, концепций и шаблонов для совладания с психологическими проблемами существования. Эти знания находят применение в процессе наблюдения, выдвижения и проверки гипотез, вынесения суждений — своего рода практической научной работы. Исходя из своего культурного наследия, образования и опыта, люди учатся использовать инструментарий здравого смысла: формировать и проверять истинность предчувствий, выявлять различия, рассуждать, чтобы разрешать конфликты, и судить о том, насколько реалистичной является их реакция на различные ситуации (Паттерсон С, Уоткинс Э., 2003).

Здравый смысл, однако, не может дать объяснений эмоциональным расстройствам. Так, мысли и поступки страдающих депрессией пациентов противоречат основному принципу человеческой природы — инстинкту выживания. Мышление таких пациентов находится под контролем ошибочных представлений о себе и об окружающем мире. Бек указывает, что предложенная им «формулировка психологических проблем в терминах неверных посылок и склонности к искаженным воображаемым переживаниям сильно отличается от общепринятых формулировок психологических расстройств» (Beck А. , 1976). Когнитивная терапия не нуждается в концепции бессознательного. Психологические проблемы «могут стать результатом обычных процессов, таких как неправильное научение, вынесение неверных суждений на основе неполной или ошибочной информации, неумение провести четкую границу между вымыслом и реальностью. Кроме того, мышление может быть нереалистичным, поскольку оно основано на ошибочных посылках; поведение может быть направлено во вред себе, поскольку основывается на неразумных установках» (Beck А., 1976).

Когнитивная терапия — это активный, директивный, ограниченный во времени структурированный подход, используемый при лечении различных психиатрических расстройств (например, депрессии, тревоги, фобий, болевых ощущений и др.). В основе данного подхода лежит теоретическая посылка, согласно которой эмоции и поведение человека в значительной степени детерминированы тем, как он структурирует мир. Представления человека (вербальные или образные «события», присутствующие в его сознании) определяются его установками и умопостроениями (схемами), сформированными в результате прошлого опыта. Например, в мышлении человека, интерпретирующего любое событие в терминах собственной компетентности или адекватности, может доминировать такая схема: «Пока я не достигну во всем совершенства, я — неудачник». Эта схема определяет его реакцию на самые разные ситуации, даже те, что никак не связаны с его компетентностью (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Когнитивная терапия исходит из следующих общетеоретических положений (см. там же):

• восприятие и переживание в целом представляют собой активные процессы, задействующие как объективные, так и интроспективные данные;
• представления и идеи являются результатом синтеза внутренних и внешних стимулов;
• продукты когнитивной активности человека (мысли и образы) позволяют предсказать, как он оценит ту или иную ситуацию;
• мысли и образы формируют «поток сознания», или феноменальное поле, отражающее представления человека о самом себе, мире, своем прошлом и будущем;
• деформация содержания базовых когнитивных структур вызывает негативные изменения в эмоциональном состоянии и поведении человека;
• психологическая терапия может помочь пациенту осознать когнитивные искажения;
• путем корректировки этих искаженных дисфункциональных конструктов можно добиться улучшения состояния пациента.

Эмоциональные и поведенческие реакции, таким образом, не являются прямыми или автоматическими ответами на внешние стимулы. Напротив, стимулы обрабатываются и интерпретируются внутренней когнитивной системой. Значительные расхождения между внутренней системой и внешними стимулами могут привести к психологическим расстройствам. В промежутке между внешним событием и определенной реакцией на него у пациентов возникают соответствующие мысли, которые часто отражают негативное отношение к прошлому, настоящему или будущему. Хотя пациенты обычно не сознают или игнорируют эти мысли и, как следствие, не сообщают о них, можно научить их выявлять еще до возникновения эмоций.

Такие мысли получили название «автоматических». Автоматические мысли специфичны и дискретны, возникают в укороченном виде, не являются следствием размышлений или рассуждений, относительно автономны и непроизвольны; при этом пациент считает их вполне обоснованными, даже если они представляются окружающим нелепыми или противоречат очевидным фактам (Паттерсон С. , Уоткинс Э., 2003).

Таким образом, А. Бек при теоретическом обосновании предложенной им терапии исходил из положения о том, что эмоции и поведение человека определяются присущим каждому специфическим способом истолкования внешнего мира. Проблемы пациента вытекают главным образом из неких искажений реальности, основанных на ошибочных предпосылках и допущениях. Объективный мир при восприятии его человеком преломляется через когнитивные модели или схемы. Данные схемы подобны фильтрам или «концептуальным очкам», которые определенным образом отбирают поступающую информацию. При значительном искажении этих фильтров у индивида возникают эмоциональные проблемы, а впоследствии — и клиническая симптоматика, поэтому задача терапевта — сконцентрировать внимание клиента на том, как им осуществляется процесс отбора и интерпретации информации, после чего ему предлагается проверить обоснованность сделанных выводов и при заключении об их ошибочности заменить их на более адекватные (Федоров А. П., 2002). Терапевт помогает пациенту отыскать искажения в мышлении и научиться альтернативным, более реалистическим способам формулирования своего опыта.

Когнитивный подход к эмоциональным расстройствам изменяет взгляд человека на самого себя и свои проблемы. Отказавшись от представлений о себе как о беспомощном порождении биохимических реакций, слепых импульсов или автоматических рефлексов, человек получает возможность увидеть в себе существо, склонное рождать ошибочные идеи, но и способное отказаться от них или пересмотреть их. Только определив и исправив ошибки мышления, он может достигнуть более высокого уровня самоосуществления.

Главная концепция когнитивной терапии состоит в том, что решающим для выживания организма фактором является переработка информации. Мы не смогли бы выжить, если бы у нас не было функционального аппарата для приема информации из окружающей среды, синтезирования ее и планирования действий на основе этого синтеза (Александров А. А., 2004).

Терапевтические техники, используемые в рамках данного подхода, основаны на когнитивной модели психопатологии. При различных психопатологических состояниях (тревога, депрессия, мания, параноидное состояние, обсессивно-компульсивный невроз и т. д.) на переработку информации оказывает влияние систематическое предубеждение, специфичное при каждом конкретном расстройстве. Другими словами, мышление пациентов тенденциозно. Так, депрессивный пациент из информации, предоставляемой окружающей средой, выборочно синтезирует темы потери или поражения, в то время как у тревожного пациента имеется сдвиг в направлении темы опасности.

Этим когнитивным сдвигам способствуют специфические позиции, склоняющие людей в определенных жизненных ситуациях тенденциозно интерпретировать свой опыт. Например, человек, для которого идея возможной внезапной смерти имеет особое значение, может, пережив угрожающий жизни эпизод, начать интерпретировать нормальные телесные ощущения как сигналы наступающей смерти, и тогда у него разовьются приступы тревоги (Александров А. А., 2004).

Когнитивный сдвиг аналогичен компьютерной программе, замечает А. А. Александров. Каждое расстройство имеет свою специфическую программу, которая диктует вид вводимой информации, определяет способ ее переработки и результирующее поведение. При тревожных расстройствах, например, активируется программа «выживания»: индивид из потока информации выбирает «сигналы опасности» и блокирует «сигналы безопасности». Результирующее поведение будет состоять в чрезмерном реагировании на относительно незначительные стимулы как на сильную угрозу, и пациент начнет отвечать избеганием.

Активированная программа ответственна за когнитивный сдвиг в переработке информации. Нормальная программа правильно отобранных и проинтерпретированных данных заменяется «тревожной программой», «депрессивной программой», «панической программой» и т. д. Когда это случается, индивид испытывает симптомы депрессии, тревоги или паники.

А. Бек выделил несколько наиболее часто представленных у депрессивных больных типов логических ошибок, а также указал вероятные для каждого типа альтернативные заключения, с которых может начаться когнитивное переформирование этих ложных выводов.

Сверхгенерализация (сверхобобщение) — это выводы, сделанные на основе одного наблюдения, единственного случая. Пример такой сверхгенерализации — вывод о том, что человек никогда не добьется успеха, поскольку первая попытка оказалась неудачной. Альтернативой является рассуждение на тему: «Действительно ли другие возможные ситуации будут похожи?»

Селективное внимание (избирательность) — это обращение внимания на особые детали события и игнорирование всего контекста, извлечение из памяти только плохих переживаний и неудач. Пример — чувство отвержения, возникающее у пациента, если друг бросился к подошедшему автобусу, а не поговорил с ним. Альтернатива — обращение внимания на весь контекст ситуации, воскрешение в памяти других примеров успехов и удач.

Персонификация — это ошибочное приписывание себе значения события. При персонификации «Я» пациента становится центром, исходя из которого им понимается значение происходящего. Пример — мысли о том, что люди смеялись над ним, когда он вошел, хотя они смеялись совсем по другому поводу. Альтернатива — изучение иных возможных причин.

Дихотомическое мышление — мышление в полярностях, в черно-белом цвете, все хорошо или плохо, чудесно или ужасно. При этом, говоря о себе, пациент обычно выбирает негативную категорию. Пример — убеждение, что он стал нищим после утраты небольшой суммы денег, как будто все будущее заключено в этой сумме (в этом кошельке).

Альтернатива — демонстрация того, что обычно события занимают промежуточные положения между такими полюсами.

Излишняя ответственность — это ощущение личной ответственности за все плохое, что произошло. Пример — убеждение, что в неудачной судьбе своей дочери (алкоголизация, потеря работы) повинен сам.пациент. Альтернатива — выявление других возможных причин произошедшего, опровержение того, что все может быть отнесено на счет клиента.

«Катастрофирование» — это заключение типа «Всегда случается самое плохое».

Альтернатива — оценить вероятность неприятного события. Вспомнить примеры, когда это происходило.

Чтобы лучше понять депрессивные нарушения мышления, отмечают А. Бек и соавторы (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003), полезно рассмотреть их с точки зрения используемых индивидом способов структурирования реальности. Если разделить последние на «примитивные» и «зрелые», то очевидно, что в депрессии человек структурирует опыт сравнительно примитивными способами.

Его суждения о неприятных событиях носят глобальный характер.

Значения и смыслы, представленные в потоке его сознания, имеют исключительно негативную окраску, они категоричны и оценочны по содержанию, что рождает крайне отрицательную эмоциональную реакцию. В противоположность этому примитивному типу мышления зрелое мышление без труда интегрирует жизненные ситуации в многомерную структуру (а не в какую-то одну категорию) и оценивает их скорее в количественных, нежели в качественных терминах, соотносит друг с другом, а не с абсолютными стандартами. Примитивное мышление редуцирует сложность, многообразие и изменчивость человеческого опыта, сводя его к нескольким самым общим категориям.

С точки зрения А. Бека, психологические нарушения, связанные с аберрациями мышления (нарушениями на когнитивной стадии переработки информации, включающими обозначение, селекцию, интеграцию, интерпретацию), предшествуют этапу нейрофизиологических расстройств. Искаженные когниции являются причиной ложных представлений и самосигналов и, следовательно, неадекватных эмоциональных реакций. Поэтому задачей когнитивной психотерапии является исправление неадекватных когниций. Техники когнитивной терапии позволяют выявить, проанализировать и скорректировать ошибочные концептуализации и дисфункциональные убеждения (схемы) пациента. Пациент научается решать проблемы и находить выходы из ситуаций, которые прежде казались ему непреодолимыми, переосмысляя их и корректируя свое мышление. Когнитивный терапевт помогает пациенту мыслить и действовать более реалистично и адаптивно и тем самым устраняет беспокоящие его симптомы.

Стратегии и техники когнитивной терапии предназначены для дезактивации дезадаптивных программ, для сдвига аппарата переработки информации (когнитивного аппарата) в более нейтральное положение. У каждого человека в когнитивном функционировании имеется свое слабое место — «когнитивная уязвимость», которая располагает его к психологическому стрессу. Эти «уязвимости» относятся к структуре личности.

Личность формируется «схемами», или когнитивными структурами, представляющими собой базальные убеждения (позиции). Эти схемы начинают создаваться в детстве на основе личного опыта и идентификации со значимыми другими. У людей складываются концепции о себе, о других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и, в свою очередь, влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций (Александров А. А., 2004). Схемы могут быть адаптивными или дисфункциональными и являются устойчивыми когнитивными структурами, которые становятся активными, когда включаются специфическими стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

У пациентов с пограничными личностными расстройствами имеются так называемые ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные убеждения. Например: «Со мной происходит что-то неладное», «Люди должны поддерживать меня и не должны критиковать, должны соглашаться со мной, правильно понимать меня». При наличии подобных убеждений у этих людей легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое частое убеждение было названо Беком «условным предположением». Такие предположения, или позиции, начинаются с «если». Два условных предположения, часто отмечаемых у пациентов, склонных к депрессии: «Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня»; «Если человек не любит меня, значит, я недостоин любви». Такие люди могут функционировать относительно хорошо до тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать, что никто не уважает их или что они недостойны любви.

Особенность когнитивной терапии, отличающая ее от более традиционных видов, таких как психоанализ и клиент-центрированная терапия, заключается в активной позиции врача и его постоянном стремлении к сотрудничеству с пациентом. Депрессивный больной приходит на прием растерянным, рассеянным и погруженным в свои мысли, и потому терапевт должен сначала помочь, ему организовать мышление и поведение — без этого невозможно научить пациента справляться с требованиями повседневной жизни. В силу наличествующих на данной стадии симптомов пациент нередко уклоняется от сотрудничества, и терапевту приходится проявлять находчивость и изобретательность, чтобы побудить его к активному участию в различных терапевтических операциях. Классические психоаналитические техники и приемы, например, техника свободных ассоциаций, предполагающая минимум активности со стороны терапевта, неприменимы при работе с депрессивными больными, так как пациент еще больше погружается в трясину своих негативных мыслей и идей.

В отличие от психоаналитической терапии, содержание когнитивной терапии определяется проблемами «здесь и сейчас». Когнитивный терапевт не придает большого значения детским воспоминаниям пациента, если только они не помогают прояснить текущие наблюдения. Главное для него — исследовать, что думает и что чувствует пациент во время сессии и в перерывах между сессиями. Он не занимается интерпретацией бессознательного. Когнитивный терапевт, активно взаимодействуя и сотрудничая с пациентом, исследует его психологические переживания, намечает для него план действий и дает ему домашние задания.

С поведенческой когнитивная терапия разнится большим вниманием к внутреннему (психическому) опыту, мыслям, чувствам, желаниям, фантазиям и установкам пациента. В целом стратегия когнитивной терапии, отличающая ее от всех иных терапевтических направлений и школ, заключается в эмпирическом исследовании «машинальных» мыслей, выводов и предположений пациента. Формулируя дисфункциональные убеждения и представления пациента о самом себе, собственном опыте и собственном будущем в виде гипотез, когнитивный терапевт затем предлагает ему с помощью определенных процедур проверить достоверность этих гипотез. Практически любой внутренний опыт может стать отправной точкой эксперимента по проверке негативных представлений или убеждений пациента. К примеру, если пациент считает, что окружающие отворачиваются от него с отвращением, терапевт помогает ему выработать систему критериев для оценки человеческих реакций и затем побуждает объективно оценить жесты и мимику людей. Если пациент убежден в своей неспособности выполнить простейшие гигиенические процедуры, терапевт может привлечь его к составлению специальной формы, где пациент в последующем будет отмечать, насколько хорошо или плохо он выполняет эти процедуры (Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г., 2003).

Когнитивная психотерапия А.Бека и культурно-историческая психология Л.С.Выготского — Консультативная психология и психотерапия

В этом году международное профессиональное сообщество отмечает 90-летие
Арона Бека – создателя одного из самых авторитетных направлений современной
психотерапии, влияние которого на сферу охраны психического здоровья нашего
времени можно сопоставить со значением психоанализа Зигмунда Фрейда в прошлом
столетии. Российские психологи отмечают в этом году еще один юбилей – 115 лет
со дня рождения создателя культурно-исторической психологии, основателя
Московской психологической школы Льва Семеновича Выготского, которого известный
британский философ и методолог Стефан Тулмен, работавший с США, назвал
«Моцартом в психологии» [Тулмен, 1981]. Моцарт открыл новую эпоху в музыке и
умер в расцвете творческих сил, тяжело больной, в нищете и одиночестве. Подобно
ему, Л.С. Выготский совершил революцию в психологии прошлого столетия и умер в
возрасте 37 лет, гонимый и отверженный официальной сталинской наукой,
изолированный от международного сообщества.

Преодоление и критика ряда методологических принципов бихевиоризма и
психоанализа, связанных с игнорированием ведущей роли сознания и мышления в
человеческом поведении, стали важнейшими задачами Л.С. Выготского еще в
1920–30-х гг. прошлого века, когда эти главные направления психологии и
психотерапии только набирали силу. А.Бек постулировал центральную роль
нарушений мышления в психической патологии (1976; 1979), когда бихевиоризм и
психоанализ прочно укоренились в университетах и клиниках Америки и Европы, а
определяющая роль «секса» versus «рефлекса» в поведении человека отстаивалась
представителями двух противоборствующих подходов в ожесточенных спорах.

Это отнюдь не облегчило профессиональный путь А.Бека [Бек с соавт., 2003],
оказавшегося между двух огней, но отразило его принципиальную позицию как
ученого и практика, которую он с достойной восхищения последовательностью
воплощал в жизнь, несмотря на порой яростное сопротивление оппонентов. В итоге,
по меткому выражению немецкого методолога А. Дюрсена, когнитивная психотерапия
выступила «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» [Dürssen, 1985]

Сейчас, рассматривая в исторической перспективе пока еще очень мало
освоенное и недостаточно оцененное наследие Л.С. Выготского, с одной стороны, и
обширное плодоносящее поле научных и практических трудов, засеянное идеями А.
Бека, – с другой, можно констатировать, что существует достаточно тесная
внутренняя связь между различными и никогда не пересекавшимися направлениями:
когнитивной психотерапией и Московской психологической школой.

Как отмечал Д.Майхенбуам, один из известных последователей А. Бека, «до
некоторой степени повлияли на развитие КБТ, в особенности детской, работы
советского психолога Льва Выготского (Vygotsky, 1978) и его ученика А. Лурия
(Luria, 1976). Эти авторы считали, что ребенок социализируется посредством
интериоризации межличностной коммуникации и превращения ее во внутреннюю речь.
Предложенные ими модели социализации и интериоризации стали теоретической базой
для развития детской когнитивно-бихевиоральной модификации» [Майхенбаум, 1998;
Meichenbaum, 1977].

Отметим наиболее важные методологические установки, сближающие КБТ и
культурно-историческую психологию. Исследования познавательной деятельности,
или когнитивных процессов, занимают центральное место в работах Л.С. Выготского
[1982 а,б; 1983] и его последователей, например, создателя теории поэтапного
формирования умственных действий П.Я. Гальперина [1959], основательницы
московской школы клинической психологии Б.В. Зейгарник [1986] и многих
других.

В качестве движущей силы развития как в когнитивной психотерапии, так и в
Московской психологической школе рассматривается собственная активность
субъекта [Леонтьев, 1975; Alford, Beck, 1997]. Акцентирование ведущей роли
сознания в развитии резко отличает когнитивную психотерапию от бихевиоризма и
психоанализа и сближает ее с Московской психологической школой.

Еще одним моментом, сближающим когнитивную психотерапию и Московскую
психологическую школу, является взгляд на проблему связи аффекта и интеллекта
как одну из центральных для понимания развития. Споры, ведущиеся среди
когнитивистов вокруг этой проблемы, были в значительной мере предвосхищены Л.С.
Выготским в его принципе единства аффекта и интеллекта при возрастающей роли
интеллекта в развитии. Причем он указывал на принципиальные различия между
понятийным логическим мышлением взрослого человека и допонятийным мышлением
ребенка, подчеркивая невозможность решения проблемы связи аффекта и интеллекта
вне проблемы развития.

В этом смысле позиция Л.С. Выготского указывает ориентир всей
когнитивно-бихевиоральной традиции, где проблема развития традиционно
недооценивалась и где до сих пор преобладают попытки статичного решения
проблемы связи аффекта и интеллекта. Можно выделить три доминирующих в
психологии представления об их связи: 1) когнитивные процессы первичны, эмоции
вторичны; 2) эмоции первичны, когнитивные процессы вторичны; наконец, 3)
когнитивные и эмоциональные процессы симультанны.

Согласно Л.С. Выготскому, в процессе онтогенеза эти отношения постоянно
изменяются в направлении возрастания роли когнитивных процессов, никогда не
застывая в раз и навсегда заданной форме «В ходе развития изменяются не столько
свойства и строение интеллекта и аффекта, сколько отношения между ними
<…> Изучение жизни ребенка − от ее самых примитивных до самых сложных
форм – показывает, что переход от низших к высшим аффективным образованиям
непосредственно связан с изменением отношений между аффектом и интеллектом»
[Выготский, 1983, с. 225].

Следует отметить также близость понятий «внутренняя речь» у Л.С. Выготского
и «автоматические мысли» у А. Бека. В результате наблюдений за своими
пациентами А. Бек приходит к выводу о существенном, если не определяющем,
влиянии на эмоциональное состояние человека подсознательных когнитивных
процессов, протекающих в форме свернутой внутренней речи или образов,
возникающих непроизвольно и не попадающих в фокус сознания. Терапевтическая
работа по раскрытию проблемного хода мыслей чрезвычайно трудоемка, так как
многие когниции, связанные с нарушениями, протекают автоматически и
непосредственно не замечаются пациентом.

О роли такого рода мыслей в регуляции эмоциональных состояний и поведения и
о трудностях их регистрации писал Л.С. Выготский в своей критической статье о
классическом бихевиоризме «Сознание как проблема психологии поведения»:
«…человек всегда думает про себя: это никогда не остается без влияния на его
поведение; внезапная перемена мыслей во время опыта всегда резко отзовется на
всем поведении испытуемого (вдруг мысль: “Не буду я смотреть в аппарат”). Но мы
ничего не знаем о том, как учесть это влияние» [Выготский, 1982а , с. 79].

Именно А. Беку удалось разработать систему приемов для выявления этой
скрытой внутренней речи. Метод выявления и регистрации подсознательных
когнитивных процессов, или, выражаясь в его терминологии, автоматических
мыслей, можно уподобить методу свободных ассоциаций З. Фрейда, сделавшего
психоанализ практически работающей системой. А. Бек создал целую систему
приемов, направленных на выявление и регистрацию автоматических мыслей,
фактически «отточив свой зонд» в подсознание, в глубинные, находящиеся на
периферии сознания процессы.

В фундаментальном труде «Мышление и речь» Л.С. Выготский [1982б] много
внимания уделяет проблеме внутренней речи, которая отличается от внешней речи
структурно: она имеет предикативный телеграфный характер и не существует в виде
четко оформленных словесно предложений. Л.С. Выготский также писал о
допонятийном мышлении, которое иррационально и имеет принципиально иную
структуру по сравнению с логическим: в нем доминируют случайные связи по
отдельным признакам понятий, а не их совокупности в целом.

Согласно А. Беку, автоматическая мысль рождается из внутренней когнитивной
схемы, механизмы возникновения которой пока до конца не описаны. Однако можно
предположить, что это, прежде всего, превращенные в определенную систему
убеждений и во внутреннюю речь голоса родителей и других значимых фигур, а
также сильные эмоциональные переживания, оформленные в диффузные
идиосинкразические образы – например, образ себя как беспомощного и нелюбимого,
связанный с длительным тяжелым опытом сиротства в детстве.

Аффективная заряженность этого образа делает его недоступным для логического
мышления, даже когда ребенок становится взрослым и вполне дееспособным
человеком. По меткому выражению психоаналитика Э. Бибринга, за ним стоит
определенное «психобиологическое состояние беспомощности», пережитое в детском
возрасте и обладающее тенденцией к актуализации в ситуациях сепарации, разлук,
потерь в дальнейшей жизни.

Мысли, высказываемые родительскими фигурами, не подлежат анализу и
критической оценке – они просто принимаются на веру. Так, Е.Т. Соколова
отмечает: «Можно предположить, что когнитивная и аффективная составляющая
самооценки развиваются не одновременно: ребенок значительно раньше начинает
ощущать себя существом любимым или отверженным и лишь затем приобретает
способности и средства когнитивного самоосознания» [Соколова, 1989, с. 55].

Логические вторичные процессы мышления, протекающие по принципу реальности,
надстраиваются над первичными. Они могут входить в противоречие с первичными
когнитивными схемами, и тогда действие последних приводит к нарушениям логики и
различным когнитивным искажениям. Перестройка глубинных схем возможна благодаря
способности человека к третичным процессам мышления, направленным на анализ
собственного мышления. В западной психологии они получили название
метакогнитивных процессов, а в российской психологии мышления для их
обозначения было введено понятие рефлексии.

Д.Майхенбаум определяет метакогниции как процессы саморегуляции и их
обдумывание при этом психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность
“замечать”, “схватывать”, “прерывать” и “отслеживать” свои мысли, чувства и
поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при
положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что
он сам их осуществил [Майхенбаум, 1998].

Опираясь на разработки зарубежных и отечественных психологов, можно выделить
по крайней мере три уровня организации когнитивных процессов: 1) первичные
дологические, основанные на аффективных связях; 2) вторичные, основанные на
логических, рациональных связях; 3) рефлексия, или метакогнитивные процессы,
основанные на способности человека осознавать и менять глубинные основания
собственного мышления и собственной деятельности. Развитие зрелой личности
заключается в постепенном переходе к третьему уровню когнитивной
организации.

В качестве источников когнитивной схемы в онтогенезе выступает ранний
эмоциональный опыт, с одной стороны, и дологическое мышление ребенка – с
другой. Можно предположить, что если схемы негативны и излишне аффективно
заряжены, то нарушается развитие вторичных процессов мышления и рефлексивной
способности, что приводит к различным поведенческим и эмоциональным
проблемам.

На основании представления об идеосинкразическом характере внутренней речи
можно утверждать, что пациент нуждается в недирективной вербальной поддержке,
чтобы развернуть свои скрытые полуосознанные мысли. Директивный опережающий
подход, характерный для рационально-эмотивной терапии А. Эллиса
(challenging), создает опасность, что пациент получает извне знание о
своих иррациональных убеждениях, но не осознает свои собственные
идеосинкразические структуры.

Следует особо остановиться на проблеме метода когнитивной психотерапии и
того гипотетического метода помощи, который можно теоретически экстраполировать
из разработок Московской психологической школы. В своих поздних работах при
анализе психической патологии Б.В. Зейгарник особо акцентировала роль нарушений
опосредствования, или способности к сознательной перестройке своих
эмоциональных реакций, тесно связанную с осознанием человеком своих ценностей и
установок. В этом она видела основу саморегуляции поведения. Данные о
нарушениях способности к осознанию своих смысловых образований при различных
психических расстройствах были получены в ряде исследований [Зарецкий,
Холмогорова, 1983; Зейгарник, Холмогорова, 1985; Зейгарник, Холмогорова, Мазур,
1989; Соколова, Николаева, 1995; Холмогорова, 1983, 2011 и др.]. Отсюда
естественно вытекала основная задача психотерапевтической помощи – развитие
рефлексивной способности, лежащей в основе саморегуляции.

Согласно Л.С. Выготскому, зрелую личность отличает способность управлять
своим аффектом: «Мышление может быть рабом страстей, их слугой, но может быть и
их господином» [Выготский, 1983; С.255]. Именно такова стратегическая цель
когнитивной психотерапии: развить способность к овладению собственным
мышлением, направляя его в более реалистичное конструктивное русло, а через это
приобрести власть над эмоциями. Иными словами, основная цель когнитивной
психотерапии – развитие альтернативного мышления и перестройка
дисфункциональных убеждений − может быть переформулирована как развитие
рефлексивной способности.

Фактически когнитивная психотерапия на практике реализует один из
центральных тезисов Л.С. Выготского о необходимости подчинения аффекта
интеллекту в процессе нормального развития и становления зрелой личности.
Однако одновременно для пациентов психотерапия становится и источником нового
эмоционального опыта – чувства поддержки и понимания при предельном уважении к
автономии; это тот дефицит, который терапевту необходимо восполнить у многих
пациентов. Такой опыт также способствует изменению когнитивных схем, поэтому
эти процессы – когнитивный и эмоциональный – неразрывно переплетены.

Идея опосредствования, которая особенно волновала Б.В. Зейгарник в последние
годы ее жизни, связана с категорией смысла. Опосредствование можно
определить как произвольное смыслообразование, управление собственной смысловой
сферой через ее осознание и перестройку. Такая способность, согласно Б.В.
Зейгарник, является основой психического здоровья; нарушения же
опосредствования она связывала с разными формами психической патологии.
Исследования рефлексивной регуляции мышления, проводимые группой московских
психологов – Н.Г. Алексеевым [1975; 2002], В.К. Зарецким [1984], И.Н. Семеновым
[1980], – содержали важный понятийный аппарат и методические приемы для
дальнейших исследований в этом направлении.

Экспериментальное исследование нарушений рефлексивной регуляции при решении
творческих задач больными шизофренией показало грубые нарушения конструктивной
функции рефлексии – способности к осмыслению и изменению первоначальных
ситуативно актуализирующихся оснований мышления [Холмогорова, 1983; Зейгарник,
Холмогорова, 1985; Зарецкий, Холмогорова, 1983].

В исследованиях творческого мышления эту способность называют также
дивергентным мышлением. Если пользоваться терминологией А. Бека, то можно
говорить о снижении способности к альтернативному мышлению, в основе которого
лежит умение относиться к своим представлениям как к гипотезам и гибко изменять
их в случае необходимости. Понятия опосредствования, метакогнитивных
процессов, альтернативного мышления и рефлексии отражали сходную психическую
реальность.

Вопрос об изучении рефлексии как механизма организации деятельности был
поставлен российским методологом и психологом Н.Г. Алексеевым при переходе от
позиции исследователя к позиции практика, формирующего и изменяющего мышление,
потому что рефлексия – это, прежде всего, механизм изменения. Этот переход был
совершен им в начале 1960-х гг., когда он работал учителем математики в школе и
сконцентрировался на обучении детей сознательному целенаправленному
овладению способами решения определенных классов задач как средствами
организации математического мышления [Алексеев, 1975; 2002].

Рефлексию Алексеев определил как установление отношений между различными, до
того изолированными содержаниями, а позднее, опираясь на работы немецкого
философа И. Фихте, дал схему описания рефлексивного акта как последовательности
внутренних действий [Алексеев, 2002], которую мы приводим ниже с дополнением
В. К.Зарецкого (пункт 6), показавшего ведущую роль рефлексии при изменении
оснований мышления в процессе решения творческих задач [Зарецкий, 1984].
Параллельно со схемой рефлексивного акта приводится схема работы когнитивного
терапевта, или последовательность основных приемов работы с автоматическими
мыслями.

Таблица 1

Структура рефлексивного акта по Н.Г. Алексееву и схема работы когнитивного
психотерапевта

Из табл. 1 видно, что последовательность внутренних действий, составляющих
рефлексивный акт сознания, и последовательность шагов в когнитивной
психотерапии находятся в отношениях взаимного соответствия [Холмогорова, 2001].
Таким образом, можно сделать вывод, что в процессе когнитивной психотерапии
происходит обучение рефлексии как последовательности внутренних
действий.

Процесс формирования рефлексивной способности в чем-то напоминает метод
поэтапного формирования внутренних действий, разработанный последователем Л. С.
Выготского, выдающимся представителем Московской психологической школы П.Я.
Гальпериным [1959]. Формирование рефлексивной способности происходит в процессе
совместной деятельности с психотерапевтом при ведущей роли собственной
активности пациента (которая целенаправленно обеспечивается системой домашних
заданий, направленных на самостоятельную постоянную отработку всех составляющих
рефлексивного акта).

Основные шаги в работе когнитивного психотерапевта можно рассматривать
как рефлексивный акт, вынесенный в межличностное диалогическое
пространство. В ходе работы с пациентом такие рефлексивные акты неизменно
повторяются, что в конце концов приводит к интериоризации рефлексивного акта,
первоначально осуществляемого совместно двумя людьми. В этом процессе у
человека развивается способность самому рефлексировать и изменять собственное
мышление, т.е. изменяются не только дисфункциональные убеждения или смыслы,
но и организация мышления – в терминологии Б. В. Зейгарник оно становится более
опосредствованным.

Соединение разработок когнитивной психотерапии с достижениями отечественной
психологии мышления позволяет по-новому взглянуть на основную цель психотерапии
различных форм психической патологии. Она может быть представлена как
развитие произвольного смыслообразования, или формирование рефлексивной
способности в виде системы внутренних действий – составляющих рефлексивного
акта или внутренних средств саморегуляции когнитивных процессов и эмоциональных
состояний. Интегративная модель психотерапии, основанная на этих
представлениях, может быть названа когнитивно-рефлексивной.

Таким образом, идеи Л.С. Выготского и разработки российской психологии
мышления позволяют по-новому осмыслить процесс работы психотерапевта на основе
двух подходов к психике: деятельностного подхода (понимания психической
активности как системы действий) и подхода культурно-исторического (понимания
высших психических функций как производных на основе механизма интериоризации
от совместной внешней деятельности с другим человеком – носителем культурных
средств и способов действия).

Для обоснования такого вывода сошлемся на мнение западного эксперта в
области культурно-исторической психологии Дж. Вертча, которое он высказал в
своей статье, написанной в 1979 году и повторно опубликованной 30 лет спустя в
юбилейном номере журнала «Human development»: «Возникновение способности к
саморегуляции в онтогенезе – центральная тема работ Выготского и его
последователей. <…> Его идеи о саморегуляции могут быть правильно поняты,
только если мы проводим генетический анализ, восходящий к истокам
саморегуляции» [Wertsch, 2008, p. 66]. И далее: «… исследователи уделяли очень
мало внимания его идее о переходе интерпсихического функционирования в
интрапсихическое» [Ibid. P. 67].

Эти слова были написаны почти 30 лет назад, но внимание к работам Л.С.
Выготского в контексте современной психотерапии за редким исключением [Leiman,
1992; Meichenbaum, 1977; Ryle, Fonagy, 1995] остается незначительным
[Холмогорова, Зарецкий, 2010], хотя основной интерес специалистов в области
современной психотерапии все больше консолидируется в направлении, которые было
намечено Л. С.Выготским: развитие способности к осознанной саморегуляции
мыслительных, или когнитивных, процессов.

Поиск механизмов, обеспечивающих регуляцию эмоциональных состояний,
поведения и общения, стал эпицентром современных исследований в области
психотерапии. Это выражается в стремительном росте числа близких по смыслу
понятий, описывающих процессы саморегуляции и коммуникации: «ментализация»,
«эмоциональный интеллект», «социальные когниции», «метакогниции», «theory of
mind», «reflexive awareness» и т.д. Эти понятия отражают сходную психическую
реальность, на которой сконцентрированы интересы специалистов, разрабатывающих
новые методы лечения различных психических расстройств.

Справедливости ради надо отметить, что развитие способности к ментализации,
ставшее одним из наиболее популярных направлений работы динамически
ориентированных психотерапевтов [Bateman, Fonagy, 2006], эффективно
осуществляется средствами когнитивной психотерапии и во многом составляет суть
метода, предложенного А. Беком. С нашей точки зрения, весьма эвристичным для
дальнейшей разработки этого направления является понятие «рефлексия», имеющее
глубокие корни в философской традиции, которая акцентирует свободу воли
человека, а рефлексию полагает важнейшим механизма этой свободы. Наполнение
этого понятия психологическим смыслом позволяет рассматривать рефлексию как
основу эмоциональной саморегуляции, произвольности поведения и эффективного
взаимодействия с другими людьми.

Культурно-историческая концепция зарождалась в оппозиции к
натуралистической, рассматривающей психику человека как полностью естественное
природное образование. Л.С. Выготский развел натуральные, природные и высшие
(собственно человеческие) психические функции по критерию опосредствованности
последних. Это означает, что собственно человеческие, или высшие психические,
функции не предзаданы эволюционно, а формируются в процессе интериоризации
определенных культурных средств их организации, т. е. являются продуктом и
функцией, прежде всего, развития культуры, а не эволюции мозга; именно в этом
заключается принципиальное отличие человеческой психики от психики животных.
Главным же достижением биологической эволюции является максимальная
пластичность человеческого мозга, обеспечивающая возможность интериоризации
широкого спектра специфических для разных культур средств в процессе освоения
различных культурных практик и способов поведения.

С позиций культурно-исторической психологии психическую патологию можно
рассматривать как дефицит средств организации и регуляции психики, а
психотерапию – как процесс, в котором происходит компенсация этого дефицита и
возникновение психических новообразований, способствующих расширению
возможностей саморегуляции. Исходя из этого, деятельность психотерапевта может
трактоваться не просто как устранение симптомов болезни, но как компенсация
лежащих в их основе дефицитов через развитие психического «инструментария».

Более полувека А. Бек и его последователи посвятили проблеме методов
совершенствования этого инструментария и вооружили современных психотерапевтов,
выражаясь в терминах концепции Л.С. Выготского, системой культурных
средств, направленных на развитие зрелой и эффективной организации мышления
и всего психического аппарата.

Эта система все больше используется представителями исторически враждовавших
между собой традиций, во многом определяя направление их интеграции в
соединяющую лучшие достижения различных школ психотерапии парадигму, о которой
мечтал европейский методолог и исследователь психотерапии Клаус Граве, назвав
ее «общей психотерапией». В исторической перспективе равнодействующая развития
двух ведущих традиций психотерапии – бихевиоризма и психоанализа – четко задает
это направление, которое метафорически можно обозначить как перемещение фокуса
внимания специалистов «от секса и рефлекса» к рефлексии.

Институт Бека | Понимание CBT

CBT основано на теории, что то, как люди воспринимают ситуацию, более тесно связано с их реакцией, чем сама ситуация. Восприятие людей часто искажено и бесполезно, особенно когда они расстроены. Когнитивно-поведенческая терапия помогает людям определить свои тревожные мысли и оценить, насколько они реалистичны. Затем они учатся изменять свое искаженное мышление. Когда они думают более реалистично, они чувствуют себя лучше. Акцент также постоянно делается на решении проблем и инициировании поведенческих изменений.

О когнитивно-поведенческой терапии

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — это чувствительная ко времени, структурированная, ориентированная на настоящее психотерапия, которая была научно протестирована и доказала свою эффективность в более чем 2000 исследованиях для лечения многих различных заболеваний и психических расстройств. состояние здоровья. При правильном применении когнитивно-поведенческая терапия помогает людям становиться лучше и оставаться лучше.

Когнитивная модель

Когнитивная модель описывает, как мысли и восприятие людей влияют на их чувства и поведение. Когнитивная модель лежит в основе когнитивно-поведенческой терапии и играет решающую роль, помогая терапевтам концептуализировать и лечить трудности своих клиентов.

Принципы лечения

Терапевты когнитивно-поведенческой терапии используют индивидуальную формулу лечения для каждого клиента. Эта формулировка необходима для развития здоровых терапевтических отношений, постановки целей, планирования лечения и выбора вмешательств.

Четырнадцать принципов хорошей КПТ:

1. Планы лечения КПТ основаны на постоянно развивающейся когнитивной концептуализации.
2. КПТ требует прочных терапевтических отношений.
3. CBT постоянно отслеживает прогресс клиента.
4. КПТ адаптирована к культурным особенностям и подстраивается под каждого человека.
5. ТОС подчеркивает позитив.
6. ТОС подчеркивает важность сотрудничества и активного участия.
7. ТОС является амбициозной, основанной на ценностях и целеустремленной.
8. CBT изначально делает акцент на настоящем.
9. CBT носит образовательный характер.
10. ТОС зависит от времени.
11. Сеансы ТОС структурированы.
12. КПТ использует управляемое обнаружение и учит клиентов реагировать на свои дисфункциональные познания.
13. CBT включает планы действий (домашнее задание по терапии).
14. КПТ использует различные методы для изменения мышления, настроения и поведения.

© 2018. Адаптировано из J. Beck (2020) Cognitive Behavior Therapy: Basics and Beyond, 3rd edition

Инструменты оценки CBT

пациентов, включая Шкалу депрессии Бека, Шкалу безнадежности Бека, Опросник личностных убеждений и многое другое.

Исследования

Люди часто спрашивают: «Работает ли когнитивно-поведенческая терапия?» Ответ ясен: да. Более 2000 исследований продемонстрировали эффективность КПТ при психических расстройствах, психологических проблемах и медицинских проблемах с психиатрическим компонентом.

Посетите наш исследовательский уголок

Пройдите обучение по CBT

Наши тренинги включают живые виртуальные семинары, онлайн-курсы по запросу, вебинары и многое другое.

Подробнее

Аарон Бек и история когнитивной терапии

Выделите поисковый запрос

• Сохранять

• Цитировать

• Отправить этот контент по электронной почте

  Поделиться ссылкой

  ---

  Скопируйте эту ссылку или нажмите ниже, чтобы отправить ее другу по электронной почте

  Отправить этот контент по электронной почте

  или скопируйте ссылку напрямую:

  https://oxfordre.com/psychology/view/10.1093/acrefore/9780190236557.001.0001/acrefore-9780190236557-e-698

  Ссылка не скопирована. Ваш текущий браузер может не поддерживать копирование с помощью этой кнопки.

  Ссылка успешно скопирована

  ---

• Поделись этим

Войти

Навигация по статье

Войти

Имя пользователя

Пожалуйста, введите ваше имя пользователя

Пароль

Пожалуйста, введите ваш пароль

Забыли пароль?

Нет учетной записи?

Содержание статьи

Показать сводную информацию

• https://doi. org/10.1093/acrefore/9780190236557.013.698
• Опубликовано в сети: 22 января 2021 г.

Резюме

Когнитивная теория утверждает, что то, как человек интерпретирует событие, определяет его отношение к нему и то, что он попытается сделать, чтобы справиться с ним. Это также предполагает, что неточные убеждения и неадекватная обработка информации лежат в основе большинства расстройств. Когнитивная терапия стремится уменьшить дистресс и облегчить дисфункцию, обучая пациентов проверять правильность своих убеждений и использовать собственное поведение для проверки их достоверности.

История когнитивной терапии — это, по сути, рассказ о двух городах и одном институте. Аарон Бек, основоположник этого подхода, провел свою первоначальную работу в Филадельфии, сосредоточившись в основном на депрессии, прежде чем он расширил ее до других расстройств. Впоследствии он провел время в Оксфордском университете по приглашению заведующего кафедрой Майкла Гелдера, чьи молодые протеже Дэвид Кларк и Пол Салковскис усовершенствовали когнитивную модель тревожных расстройств и усовершенствовали их лечение. Анке Элерс, которая распространила эту модель на посттравматический стресс, присоединилась к ним в 19 веке.90-х, прежде чем все трое перебрались в Институт психиатрии в Лондоне, чтобы вернуться десять лет спустя. Джек Рахман из Института был одним из первых наставников, заказавших концептуальные трактаты всем троим. Крис Фэйрберн, который остался в Оксфорде, разработал когнитивно-поведенческую терапию расстройств пищевого поведения, которая направлена ​​на изменение убеждений, а Дэниел Фриман из Института присоединился к ней в 2011 году, уделяя особое внимание шизофрении. Когнитивная терапия оказала большое влияние на лечение в Соединенных Штатах, но еще больше в Соединенном Королевстве, где она доминирует.

Когнитивная терапия поощряет пациентов использовать свое собственное поведение для проверки своих убеждений, но при этом сосредоточивает внимание непосредственно на этих убеждениях как на ключевом механизме, который необходимо изменить. Это один из самых эффективных и стойких методов лечения различных психических расстройств.