Норма экстрасистол в сутки у здорового человека по холтеру: ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение | #03/07

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение | #03/07

Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.

Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.

В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).

• Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы — менее 30 в час.
• Частые экстрасистолы — более 30 в час.
• Полиморфные экстрасистолы.
• Повторные формы экстрасистол: 4А — парные, 4Б — групповые (включая эпизоды желудочковой тахикардии).
• Ранние желудочковые экстрасистолы (типа «R на Т»).

Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими. У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.

В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.

• Безопасные аритмии — любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца.
• Потенциально опасные аритмии — желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическим поражением сердца.
• Опасные для жизни аритмии («злокачественные аритмии») — эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождающиеся нарушениями гемодинамики, или фибрилляция желудочков. У больных с опасными для жизни желудочковыми аритмиями, как правило, имеется выраженное органическое поражение сердца (или «электрическая болезнь сердца», например синдром удлиненного интервала Q–T, синдром Бругада).

Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.

Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.

ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.

Показания для лечения экстрасистолии:

• очень частые, как правило, групповые экстрасистолы, вызывающие нарушения гемодинамики;
• выраженная субъективная непереносимость ощущения перебоев в работе сердца;
• выявление при повторном эхокардиографическом исследовании ухудшения показателей функционального состояния миокарда и структурных изменений (снижение фракции выброса, дилатация левого желудочка).

Лечение экстрасистолии

Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.

При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.

Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).

Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).

Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.

В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.

Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!

Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.

Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.

У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.

Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.

В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.

1. β-адреноблокатор, амиодарон или соталол.
2. Амиодарон + β-адреноблокатор.
3. Комбинации препаратов:
   • β-адреноблокатор + препарат класса I;
   • амиодарон + препарат класса I С;
   • соталол + препарат класса I С;
   • амиодарон + β-адреноблокатор + препарат класса I С.

У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.

Краткая характеристика ААП

β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.

Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.

Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.

β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.

При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).

При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.

Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).

Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».

Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.

В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.

Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.

На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.

Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.

Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.

Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.

Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.

К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.

Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.

В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.

П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор

РГМУ, Москва

Экстрасистолия нарушение ритма сердца – причины и способы лечения, диагностика в СПб

Экстрасистолия – это внеочередное преждевременное возбуждение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом (необычном) очаге под влиянием патологического импульса. Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с «провалом» или «замиранием» после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного.

Экстрасистолия – это внеочередное преждевременное возбуждение сердца или его отделов, возникающее в эктопическом (необычном) очаге под влиянием патологического импульса. Обычно экстрасистолы ощущаются пациентом как сильный сердечный толчок с «провалом» или «замиранием» после него. Некоторые экстрасистолы могут возникать незаметно для больного. Экстрасистолы можно обнаружить более чем у 75% людей.

Экстрасистолия — причины развития

Причинами развития экстрасистолии могут быть как заболевания самого сердца: кардиосклероз, инфаркт миокарда, воспалительные заболевания сердечной мышцы, пороки сердца, так и болезни других органов и систем. Экстрасистолы могут возникать при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, остеохондрозе позвоночника, эндокринных болезнях, артериальной гипертензии. Часто являются следствием чрезмерного употребления кофе, алкоголя, курения. Появление экстрасистол при приеме сердечных гликозидов — один из признаков передозировки принимаемого препарата. Заболевания нервной системы (нейроциркуляторные дистонии) также могут вносить свой вклад в возникновение этих нарушений ритма сердца. Экстрасистолы могут появиться и у здорового человека при чрезмерных физических и психических нагрузках.

Симптомы экстрасистолии

Пациент может предъявлять жалобы на «толчки» и сильные удары сердца, обусловленные энергичной внеочередной систолой желудочков после компенсаторной паузы, чувство «замирания» в груди, «кувыркания сердца», ощущение остановившегося сердца. Для пациентов, страдающих экстрасистолией функционального происхождения, более характерны симптомы невроза и дисфункции вегетативной нервной системы: тревога, бледность, потливость, страх, чувство нехватки воздуха. При органическом происхождении экстрасистол проявления обычно отсутствуют. Частые (особенно ранние и групповые) экстрасистолы приводят к снижению сердечного выброса, уменьшению мозгового, коронарного и почечного кровотока на 8—25 %. Из-за этого при стенозирующем атеросклерозецеребральных и коронарных сосудов могут возникать преходящие нарушения мозгового кровообращения, приступы стенокардии. Наличие желудочковых экстрасистол при сопутствующей кардиальной патологии может привести к желудочковой тахикардии и стать угрозой для жизни пациента.

Диагностика и виды экстрасистолии

•         ЭКГ в 12 отведениях — позволяет выявить морфологию и возможную локализацию очага экстрасистолии. 

•                   Суточное холтеровское мониторирование (ХМ -непрерывная запись ЭКГ) — наиболее достоверный метод диагностики преходящих нарушений ритма сердца за сутки наблюдения. 

•                   ЭхоКГ (УЗИ сердца) – выявляет  патологию миокарда, определяет состояние клапанного  аппарата сердца.

При анализе ЭКГ возможно говорить о единичных и групповых экстрасистолах. Группу из 5 экстрасистол возможно расценивать как эктопическую тахикардию.

По локализации эктопического очага выделяют:

• предсердные,
• атриовентрикулярные,
• желудочковые экстрасистолы.

 Экстрасистолия — лечение


Необходимо устранение провоцирующих факторов и лечение основного заболевания. Единичные экстрасистолы без клинических проявлений не лечат.


Нейрогенные экстрасистолы лечат налаживанием режима труда и отдыха, дают диетические рекомендации, полезны регулярные занятия спортом, применяется психотерапия, транквилизаторы или седативные средства (например,  настойка валерианы).  Самостоятельный прием препаратов, самолечение различными методами является крайне не желательным и не безопасным, так как может быть жизнеугрожающим, если не определен  характер, механизмы и  причины экстрасистол.


Выбор способа лечения экстрасистолии осуществляется специалистом с учетом клинической картины заболевания, данных инструментально-диагностических исследований и действующих Российских и Европейских рекомендаций.


С помощью приема антиаритмических препаратов можно устранить экстрасистолы, но после отмены препаратов экстрасистолия возобновляется. Кроме того, самое главное: у лиц с органическим поражением сердца на фоне эффективного лечения экстрасистолии антиаритмическими препаратами выявлено увеличение смертности более, чем в 3 раза! Только при лечении бета-блокаторами или амиодароном не было отмечено повышения риска смертности. Однако, у ряда больных наблюдались осложнения, включая опасные для жизни. Эффективность и безопасность применения препаратов калия и магния или т.н. «метаболических» препаратов окончательно не установлены.


Достаточно радикальным и эффективным методом лечения экстрасистолии является катетерная абляция («прижигание») очага экстрасистолии. Операция, в среднем, выполняется в течение 45-55 минут, и через сутки пациент может быть выписан из стационара. 

В кабинете рентгенэндоваскулярной диагностики и лечения Клиники высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова необходимо обращаться: 

• Если при суточном холтеровском мониторировании количество экстрасистол превышает 1000 в сутки, у пациента имеются жалобы или присутствует заболевание сердца.
• Если экстрасистолы возникают на фоне лечения сердечными гликозидами.
• Если, несмотря на начатую терапию, эффект лечения не достигнут.
• Для подбора антиаритмических препаратов (производится после обследования индивидуально). После назначения препарата проводится контроль лечения при помощи холтеровского мониторирования, которое рекомендуется проводить при подборе терапии  один раз в месяц.

Экстрасистолы. Желудочковые комплексы. Информация о ВПК. Пациент

Экстрасистолы

В этой статье

• Эпидемиология
• Значимость экстрасистол
• Факторы риска экстрасистолии
• Обследование
  

  8

• igations
• Какие пациенты нуждаются в направлении?
• Ведение
• Рекомендации по образу жизни

Синонимы: эктопические экстрасистолы, преждевременные экстрасистолы, преждевременные предсердные или желудочковые комплексы

Нормальная частота сердечных сокращений и ритм определяются синусно-предсердным узлом в правом предсердии, который действует как водитель ритма сердца. Этот узел пропускает электрический ток через предсердия, заставляя их сокращаться. Затем электрический ток проходит через атриовентрикулярный (АВ) узел, который находится в нижней части межпредсердной перегородки. Электрические импульсы проходят отсюда в сеть Пуркинье, по правой и левой ножкам Гиса и возбуждают мышцы желудочков, вызывая их сокращение. Проводящая система и миокард имеют иннервацию и чувствительны к гормонам (катехоламинам), что позволяет регулировать сердцебиение в зависимости от различных видов деятельности, стресса и возбуждения.

Экстрасистолы — это дополнительные удары или сокращения, которые нарушают нормальный регулярный ритм сердца. Они возникают при наличии электрического разряда где-то в сердце, кроме синоатриального узла. В зависимости от места возникновения они классифицируются как предсердные или желудочковые экстрасистолы.

Эпидемиология

Как предсердные, так и желудочковые экстрасистолы распространены в любом возрасте.

Предсердные экстрасистолы

• Часто встречаются у здоровых людей с нормальным сердцем. Часто наблюдаются при 24-часовом холтеровском мониторировании более чем у 60% здоровых взрослых людей.
• Они также могут возникать при повышенном давлении на предсердия, например, при сердечной недостаточности или пороке митрального клапана, и могут возникать до развития мерцательной аритмии. Они усугубляются алкоголем и кофеином.

Желудочковые экстрасистолы

• Часто встречаются в любом возрасте.
• Преждевременные сокращения желудочков были описаны у 1% клинически здоровых людей при стандартной ЭКГ и у 40-75% практически здоровых людей при 24-48-часовой амбулаторной записи ЭКГ ^[1] .
• Они чаще встречаются у лиц со структурным заболеванием сердца. Желудочковая экстрасистолия – наиболее частый вид аритмии, возникающий после инфаркта миокарда. Они также могут возникать при тяжелой гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), гипертрофической кардиомиопатии и застойной сердечной недостаточности.

Существуют различные системы классификации желудочковых эктопий с точки зрения их клинического риска, частоты или очага возникновения.

Дети

• Предсердные экстрасистолы очень распространены и редко связаны с каким-либо заболеванием.
• Также часто встречаются желудочковые экстрасистолы. В структурно нормальном сердце они почти всегда доброкачественные.
• Оба обычно устраняются упражнениями.

Значение экстрасистол

Экстрасистолы могут часто возникать у людей с совершенно нормальным сердцем и часто не вызывают никаких проблем. Однако они также могут быть признаком некоторых сердечных заболеваний.

Значение предсердных экстрасистол

• Обычно предсердные экстрасистолы не вызывают проблем.
• Однако метаанализ 2017 года показал, что частые преждевременные предсердные комплексы были связаны с повышенным риском инсульта и смерти от всех причин, сердечно-сосудистых заболеваний и ишемической болезни сердца ^[2] .
• В некоторых случаях пробежки предсердной эктопии могут привести к пароксизмам мерцательной аритмии .

Значение желудочковых экстрасистол


Пациенты без заболеваний сердца
Желудочковые экстрасистолы часто встречаются в клинической практике. При отсутствии заболеваний сердца они обычно доброкачественные, и прогноз считается благоприятным.

Однако в исследовании 2017 года 5778 пациентов, у которых не было кардиостимулятора и тахикардии, получали 24-часовой мониторинг ЭКГ ^[3] . Те, у кого была частота преждевременных желудочковых комплексов > 12 ударов в день, имели повышенный риск сердечной смерти, связанной с сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью. Показатели смертности и сердечной недостаточности были значительно выше при повышенной частоте ЖЭ.

Пациенты с заболеваниями сердца
При наличии выраженного структурного заболевания сердца частые желудочковые экстрасистолы указывают на повышенный риск внезапной сердечной смерти, и следует обратиться за консультацией к специалисту.

Факторы риска экстрасистолии

• Может возникать в нормальном сердце, где частота экстрасистол увеличивается с возрастом.
• Гипертония.
• Заболевания сердца, включая острый инфаркт миокарда, пороки клапанов сердца, кардиомиопатию, гипертрофию желудочков и сердечную недостаточность.
• Электролитные нарушения, включая гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию.
• Наркотики, включая дигоксин, аминофиллин, трициклические антидепрессанты, кокаин, амфетамины.
• Избыток алкоголя.
• Инфекция.
• Стресс.
• Хирургия.
• Гипертиреоз.
• Возможно, центральное апноэ сна связано с желудочковой экстрасистолией.
• Стимуляторы, такие как кофеин, могут иметь значение, хотя это не было доказано для желудочковых экстрасистол.

Презентация

Может быть случайной находкой на обычной ЭКГ.

Возможные симптомы

• Сердцебиение является основным зарегистрированным симптомом:
  • Ощущается изменение силы, частоты или ритма сердцебиения.
  • Экстрасистолы обычно возникают после нормального сердечного ритма и сопровождаются паузой до восстановления нормального сердечного ритма. Поэтому они могут ощущаться как «пропущенные» или «пропущенные» удары или как «ощущение остановки сердца».
  • В качестве альтернативы они могут ощущаться как глухой удар или странное ощущение, например, сальто в груди, или как дополнительные удары. Они могут быть неудобными и вызывать значительное беспокойство у некоторых людей.
• Симптомы обычно усиливаются в покое и могут исчезнуть при физической нагрузке. Симптомы, усиливающиеся при физических нагрузках, более тревожны и значительны.
• Другие возможные симптомы:
  • Обморок или предобморочное состояние (головокружение).
  • Атипичная боль в груди.
  • Усталость.
  • Имеются сообщения о случаях, когда хронический кашель ± обморок был симптомом экстрасистолии.

Возможные признаки

• Может и не быть.
• Изменчивая или сниженная интенсивность тонов сердца; можно услышать увеличенную долю после пропущенной доли.
• Вариативный ритм пульса.
• Видимый пульс на яремной вене (пушечная волна) из-за потери АВ-синхронии.

Оценка

История

• Подробная история присутствующего симптома, включая начало, продолжительность, сопутствующие симптомы и выздоровление.
• Проверьте наличие других сердечных симптомов, включая боль в груди, одышку, обмороки или предобморочные состояния (например, головокружение) и симптомы аритмии (например, устойчивое быстрое сердцебиение).
• Если в анамнезе были обмороки, обратите внимание на то, что:
  • Обмороки при физической нагрузке всегда должны вызывать тревогу по поводу зловещей причины.
  • Быстрое восстановление после обморока без спутанности сознания или сонливости характерно для сердечного обморока.
• Семейный анамнез — раннее заболевание сердца или внезапная смерть.
• Факторы риска предшествующих сердечных заболеваний или ишемической болезни сердца (ИБС).

Обследование

• Сердечно-сосудистая система, включая артериальное давление, шумы в сердце и любые признаки сердечной недостаточности.

Обследования

У пациентов с учащенным сердцебиением первоначальные исследования: ^[4] :

• ЭКГ в 12 отведениях в покое.
• FBC и TFT.
• Электролиты.

Другие исследования:

• Сывороточный кальций и магний.
• Если симптомы имеют длительную продолжительность (много часов), посоветуйте пациенту обратиться к врачу общей практики или в отделение неотложной помощи для записи ЭКГ в 12 отведениях во время следующего эпизода.
• Амбулаторное мониторирование ЭКГ:
  • Если симптомы кратковременны, но часты (> 2–3 раз в неделю), используйте 24-часовое холтеровское мониторирование.
  • Если симптомы кратковременны и возникают нечасто (<1 раза в неделю), используйте монитор событий или транстелефонный диктофон.
• Эхокардиография – для оценки функции ЛЖ и структуры сердца.
• Стресс-тест с физической нагрузкой – связь экстрасистол с физической нагрузкой может иметь прогностическое значение.
• Может потребоваться дополнительная неинвазивная визуализация сердца.

Результаты ЭКГ

Предсердные экстрасистолы
Это преждевременные зубцы P, которые выглядят иначе, чем нормальные зубцы P. Они могут быть скрыты в сегменте ST или зубце Т предшествующего синусового сокращения. За ними может следовать либо нормальный комплекс QRS, либо интервал PR может быть удлинен, либо импульс может вообще не проводиться.

Желудочковые экстрасистолы
Это широкие комплексы QRS неправильной формы. Экстрасистолы, возникающие на каждом втором или третьем ударе, называются соответственно бигеминия или тригеминия.

Примеры см. в библиотеке ЭКГ (ссылка в разделе «Дополнительная литература и ссылки» ниже).

Какие пациенты нуждаются в направлении?

В связи с учащенным сердцебиением или подозрением на аритмию требуется направление к вторичной медицинской помощи по номеру ^[5] :

• Неотложные симптомы (например, боль в груди, одышка или потеря сознания) обычно требуют госпитализации для оценки.
• Обмороки или предобморочные состояния (особенно обморок при физической нагрузке — настораживает).
• Симптомы, указывающие на патологическую тахикардию — например, если имеется точное описание очень быстрого сердцебиения с внезапным началом и остановкой.
• Значительная аномалия ЭКГ.
• Серьезное заболевание сердца.
• Серьезная основная проблема, например, эндокринное или метаболическое расстройство, инфекция.
• Семейный анамнез внезапной смерти или болезни сердца в молодом возрасте:
  • Необъяснимая внезапная смерть в возрасте >30 лет и все внезапные смерти в возрасте <30 лет должны вызвать сердечно-сосудистую оценку у ближайших родственников (на предмет наследственных аритмий или кардиомиопатий) .
  • Семейный анамнез ранних сердечных заболеваний (возраст <40 лет) предполагает возможный повышенный сердечный риск, и может потребоваться дальнейшая оценка.
• Также обращайтесь, если симптомы вызывают беспокойство, чтобы можно было рассмотреть варианты лечения.

Срочность направления зависит от клинической оценки с учетом частоты и продолжительности симптомов и других заболеваний. Обсуждение со специалистом может быть полезным, если есть сомнения относительно срочности или полезности направления. Обычно обращаются в клинику аритмии, если таковая имеется.

Ведение

В качестве обзора:

• Пациенты из группы низкого риска без других проблем с сердцем и без симптомов (или только с незначительными симптомами) могут быть спокойны.
• Другим пациентам (с сердечным заболеванием, сердечным риском или значительными симптомами) обычно требуется дальнейшее обследование, лечение или последующее наблюдение.
• Варианты лечения:
  • Лекарственные препараты – бета-блокаторы (например, атенолол, метопролол).
  • Радиочастотная катетерная абляция эктопического очага (в соответствующих случаях).
  • Пациентам с высоким потреблением кофеина или других стимуляторов можно порекомендовать попробовать уменьшить их потребление, чтобы увидеть, улучшит ли это их симптомы или экстрасистолию.

Лечение предсердных экстрасистол

• Управление сердечно-сосудистыми факторами риска и рекомендации по образу жизни ^[5] .
• Если симптомы беспокоят, попробуйте бета-блокаторы (атенолол или метопролол).
• Предсердные экстрасистолы, возникающие из легочных вен, можно лечить с помощью процедуры изоляции легочных вен.

Лечение желудочковых экстрасистол

Зависит от ^[5] :

• Наличие основного заболевания сердца.
• Частота экстрасистол и документирована ли желудочковая тахикардия.
• Частота и тяжесть симптомов.

Следующая стратегия лечения желудочковых экстрасистол предложена в руководстве ESC 2015 ^[6] :

• экстрасистолы, желудочковые экстрасистолы, частота которых снижается при нагрузочном тесте, и отсутствие документированной желудочковой тахикардии:
• • Этих пациентов можно успокоить.
  • Можно попытаться уменьшить потребление кофеина (если оно высокое), чтобы увидеть, уменьшает ли это симптомы.
  • Если требуется лечение, рассмотрите возможность назначения бета-блокаторов.
• Пациенты без заболеваний сердца, но с частыми желудочковыми экстрасистолами (> 1000 за 24 часа) :
  • Лечение не требуется, но эти пациенты могут нуждаться в длительном наблюдении с периодической переоценкой функции ЛЖ , особенно у лиц с очень высокочастотными экстрасистолами.
• Пациенты без заболеваний сердца, с частыми унифокальными желудочковыми экстрасистолами и, особенно, если желудочковая тахикардия или залпы индуцируются при физической нагрузке :
  • Рассмотрите катетерную аблацию — это может быть излечивающим и результаты часто бывают хорошими.
• Пациенты с заболеваниями сердца :
  • Желудочковая экстрасистолия может свидетельствовать либо о риске аритмии, либо о тяжести основного заболевания; поэтому учитывайте уровень риска внезапной сердечной смерти.
  • Бета-блокаторы могут быть показаны либо при наличии основного заболевания сердца, либо потому, что они могут уменьшить частоту или симптомы желудочковой экстрасистолии.
  • Рассмотрите возможность имплантации дефибрилляторов сердца при высоком риске серьезной желудочковой аритмии.
  • Рассмотрите возможность катетерной абляции в качестве дополнительного лечения.

Также лечите любое основное заболевание сердца и сопутствующие факторы, например, гипертонию, нарушения электролитного баланса, ишемию или сердечную недостаточность.

Консультации по образу жизни

Консультации по вопросам вождения и работы, если это необходимо.

Правила Агентства по выдаче водительских удостоверений и транспортных средств (DVLA) гласят:

Для группы 1 вождение должно быть прекращено, если аритмия вызвала или может привести к нетрудоспособности. Вождение может быть разрешено, если основная причина была выявлена ​​и контролировалась в течение как минимум четырех недель.

Для группы 2 водитель лишается права управлять автомобилем, если аритмия вызвала или может привести к потере трудоспособности. Вождение автомобиля может быть разрешено, если аритмия находится под контролем в течение как минимум трех месяцев.

• Библиотека ЭКГ

1. Частые желудочковые экстрасистолы: значение, прогноз и лечение; ESC (2011)

2. Huang BT, Huang FY, Peng Y, et al; Связь преждевременных предсердных комплексов с инсультом и смертью: систематический обзор и метаанализ. Клин Кардиол. 2017 Ноябрь 40 (11): 962-969. doi: 10.1002/clc.22780. Epub 2017, 28 августа.

3. Lin CY, Chang SL, Lin YJ и др.; Обсервационное исследование влияния бремени преждевременных желудочковых комплексов на долгосрочный исход. Медицина (Балтимор). 2017 Янв 96(1):e5476. doi: 10.1097/MD.0000000000005476.

4. Робинсон К.Дж., Санчак К.Е.; Сердцебиение. StatPearls Publishing 2019.

5. Сердцебиение; NICE CKS, май 2015 г. (доступ только для Великобритании)

6. 2015 г. Руководство ESC по ведению пациентов с желудочковыми аритмиями и профилактике внезапной сердечной смерти; Европейское общество кардиологов (август 2015 г.)

Желудочковая экстрасистолия (PVC) — ФП-АБЛЯЦИЯ

Indice dell’articolo

Что такое желудочковая экстрасистолия?

Желудочковые экстрасистолические экстрасистолы (также называемые BEV, или PVC, преждевременное сокращение желудочков) представляют собой одиночные желудочковые импульсы, возникающие из-за аномальной автоматизации желудочковых клеток или наличия контуров re-entry в желудочке. Желудочковые экстрасистолы представляют собой изолированные экстрасистолы, часто встречающиеся в клинической практике, и могут быть симптоматическими (с сердцебиением в качестве симптома) или бессимптомными. В этом случае обнаружение аритмии обычно бывает случайным, в основном во время скрининговых посещений. В большинстве случаев эти аритмии доброкачественные и не требуют вмешательства. В ряде случаев они могут быть сигналом кардиальной патологии, иногда потенциально угрожающей, либо могут быть связаны (а в ряде случаев и вызывать) с нарушением функции сокращения левого желудочка.

Какова распространенность желудочковых экстрасистол?

Распространенность изолированных желудочковых экстрасистол обычно увеличивается с возрастом и при наличии заболеваний сердца. В норме изолированные желудочковые экстрасистолы обнаруживаются примерно у 1% лиц, которым проводят стандартную ЭКГ. У здоровых лиц, которым проводят динамическую запись ЭКГ в течение 24-48 ч, экстрасистолы могут быть достаточно частыми (> 60 ЖЭ в час), чаще мономорфными (т.е. одной морфологии), реже полиморфными (в 5% случаев) (множественной морфологии). . Экстрасистолы чаще возникают у пациентов с сердечными заболеваниями, особенно с ишемической болезнью сердца, перенесенным инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, гипертонической кардиомиопатией, гипертрофической кардиомиопатией, дилатационной кардиомиопатией, аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка и некомпактной кардиомиопатией.

Каков прогноз при изолированной желудочковой экстрасистолии?

Прогноз изолированной желудочковой экстрасистолии существенно зависит от наличия структурного заболевания сердца или какой-либо каналопатии. Различные исследования в литературе подтверждают доброкачественный характер изолированных желудочковых экстрасистол, даже частых, в здоровом сердце. Однако в некоторых исследованиях (например, во Фрамингеме) было установлено, что желудочковые экстрасистолы были связаны с повышенным риском сердечной смерти, инфаркта миокарда и смерти от всех причин, однако выводы этих двух исследований подверглись критике за отсутствие исследований. направленные на исключение наличия структурных патологий сердца и, в частности, гипертонической болезни сердца. Действительно, несколько исследований показали, что существует очевидная корреляция между желудочковой экстрасистолией и распространенностью гипертонической болезни сердца, что объясняет увеличение смертности независимо от наличия аритмий.

Прогноз желудочковых экстрасистол также зависит от их электрокардиографических характеристик, в частности от количества, более короткого интервала сцепления (с феноменом «R на T»), наличия холтеровских записей, а также частых неустойчивых высоких желудочковых экстрасистол. тахикардии, а также в ответ на физическую нагрузку (нагрузочный тест) или в некоторых случаях на электрофизиологическое исследование. Появление желудочковых экстрасистол во время или сразу после физической нагрузки определяет группу лиц с повышенным риском развития злокачественных желудочковых аритмий, связанных или не связанных со структурными заболеваниями сердца.

В случае пациентов с сердечной патологией прогноз варьируется в зависимости от типа и тяжести любого сердечного заболевания. Поэтому в случае частой желудочковой экстрасистолии всегда следует исключать наличие основного врожденного или приобретенного заболевания сердца, структурного или преимущественно электрического характера. Таким образом, при отсутствии структурных заболеваний сердца следует исключить наличие каналопатий, в частности наличие паттерна Бругада (предположительно синдром Бругада) и удлинение интервала QT (предположительно синдром удлиненного интервала QT).

В случае частой желудочковой экстрасистолии из выводного тракта правого желудочка (ПВЖ), которая, вероятно, представляет собой наиболее частую форму желудочковой экстрасистолии, при отсутствии структурных аномалий сердца прогноз в целом благоприятный, хотя наличие аритмогенной правожелудочковой экстрасистолии желудочковая кардиомиопатия (ЖКЖ) должна быть очень тщательно исключена. В этом случае, в дополнение к BEV с типичной морфологией блокады левой ножки пучка Гиса по вертикальной оси (LBBB), часто присутствуют другие аномалии ЭКГ, такие как правая задержка проведения и аномалии реполяризации желудочков в передних прекардиальных отведениях.

Наконец, частая желудочковая экстрасистолия может способствовать развитию сердечной недостаточности как у пациентов с дисфункцией левого желудочка, так и у лиц со структурно нормальным сердцем. В частности, у пациентов с частой желудочковой экстрасистолией (> 20% от общего числа сокращений) даже при отсутствии известного структурного заболевания сердца может наблюдаться прогрессирующая дисфункция левого желудочка и преобладание недостаточности. Корреляция между частой желудочковой экстрасистолией и развитием дисфункции левого желудочка затем подтверждается явным улучшением сократительной функции левого желудочка у лиц, подвергшихся эффективной аблации. Таким образом, у пациентов со структурно нормальным сердцем, но с очень частыми эктопиями, необходимо контролировать функцию левого желудочка и оценивать возможные показания для проведения транскатетерной аблации.

Можно ли заниматься спортом при желудочковой экстрасистолии?

Обнаружение желудочковой экстрасистолии во время спортивно-медицинского осмотра имеет практическое значение, в частности, связанное с предоставлением пригодности к соревновательным видам спорта. Желудочковые экстрасистолы часто встречаются у спортсменов, с распространенностью динамической ЭКГ около 2%, как правило, с благоприятным прогнозом. Как правило, после детренировки наблюдается исчезновение или уменьшение аритмий, что позволяет предположить, что желудочковые экстрасистолы у спортсменов имеют причинно-следственную связь с тренировкой и, следовательно, могут быть интерпретированы как проявление сердечной деятельности спортсмена. Поэтому в случае частой желудочковой экстрасистолии у спортсменов следует проводить скрининг заболеваний сердца, а для оценки динамики аритмий во времени может быть рекомендована детренировка.

Какие диагностические исследования необходимо провести при желудочковой экстрасистолии?

В случае желудочковой экстрасистолии необходимо полное обследование, которое включает семейный анамнез (для исключения обмороков или внезапной смерти в анамнезе), личный анамнез (для оценки сердцебиения или обмороков в анамнезе и исключения наличия -заболевания сердца, в том числе анемия или заболевания щитовидной железы, или применение стимуляторов или лекарств), и получение ЭКГ в 12 отведениях (для исключения признаков предшествующего некроза и нарушений внутрижелудочковой проводимости и реполяризации).

Диагноз желудочковой экстрасистолии ставится на основании выполнения динамической ЭКГ по Холтеру, первоначально в течение 24 часов и, возможно, более длительно для оценки какой-либо вариабельности в последующие дни. Холтеровское мониторирование ЭКГ позволяет оценить количество экстрасистол, наличие любых повторяющихся форм (неподдерживаемые желудочковые тахикардии), наличие каких-либо феноменов R-на-Т, циркадный тренд экстрасистол. Эти характеристики имеют диагностическое и прогностическое значение. Например, высокая ночная частота экстрасистол может свидетельствовать о сопутствующем наличии синдрома апноэ во сне. Холтеровское мониторирование ЭКГ обычно повторяют с течением времени, чтобы оценить сложность и вариабельность аритмий, а также возможное появление неподдерживаемой желудочковой тахикардии.

Другими тестами, которые проводятся, являются нагрузочный тест (или эргометрический тест) для оценки поведения желудочковых экстрасистол при усилии, учитывая, что исчезновение аритмий при усилии (так называемое «подавление перегрузки») считается признаком того, что оно носит доброкачественный характер, и наоборот, увеличение частоты или сложности экстрасистол при физической нагрузке считается негативным прогностическим признаком, указывающим на основное заболевание сердца (например, ишемическую или гипертоническую болезнь сердца, аритмогенную болезнь сердца, включая возможную катехоламинергическую желудочковую тахикардию).

Другим фундаментальным исследованием является эхокардиография для исключения органического заболевания сердца и оценки функции миокарда и клапанов. В некоторых случаях затем показано проведение тестов второго уровня, таких как магнитно-резонансная томография сердца или, возможно, коронарная ангиография или коронарная ангиография.

Что такое терапия желудочковой экстрасистолии?

В случае даже частой желудочковой экстрасистолии очень часто достаточно успокоить больного, внушив ему уверенность в доброкачественности своего состояния и сообщив ему о вариабельности аритмий, которые со временем могут уменьшаться и даже исчезать. Среди немедикаментозных методов лечения основополагающим является сокращение потребления возбуждающих веществ, в частности кофеина, курения, употребления алкоголя или любых наркотических средств (в частности, кокаина).

Поэтому несердечные благоприятные состояния (такие как анемия и заболевания щитовидной железы) необходимо корректировать. Важен также адекватный контроль артериального давления, что является одной из наиболее частых причин частой желудочковой экстрасистолии. Поэтому тщательный анализ ЭКГ и правильная клинико-инструментальная оценка имеют основополагающее значение для выявления субъектов, нуждающихся в терапевтическом вмешательстве.

В случае желудочковой экстрасистолии в здоровом сердце антиаритмическая терапия обычно не требуется, ее следует приберечь для особых случаев, например, при очень тревожных симптомах. Как правило, препаратами первого выбора являются бета-блокаторы (бисопролол, соталол или надолол), которые показывают достаточную эффективность, особенно у пациентов с преимущественно дневной экстрасистолией, явлением, указывающим на адренергическую гиперактивность. Другими потенциально эффективными антиаритмическими препаратами являются флекаинид, пропафенон и амиодарон, но их постоянное применение не рекомендуется из-за возможных побочных эффектов, в том числе проаритмических.

Таким образом, транскатетерную аблацию следует рассматривать у пациентов без структурных заболеваний сердца с очень частыми эктопиями, особенно когда эхокардиограмма демонстрирует тенденцию к снижению функции желудочков.