Моральная кома это: Моральная кома – Секрет фирмы – Коммерсантъ

Моральная кома – Секрет фирмы – Коммерсантъ

Текст: Евгений Чичваркин

Недавно я выгнал из лифта вонючего человека. Хотя в лифте находилась дюжина людей и всем тоже не нравился запах, только я его попросил выйти — остальные молчали.

22 октября 1917 года потные матросы курили в Зимнем дворце. С этого момента у нас стала актуальной проблема гигиены, которая не решена до сих пор. Для сервисной компании вонючие сотрудники — это не просто люди, которые создают неправильную атмосферу. Это бедствие национального масштаба. Как человек не способен подумать о том, что его запах может быть неприятен окружающим, он так же не способен подумать о том, что лампочки, которые освещают витрину и чрезмерно сильно греют, расплавляют товар. Расплавившийся товар просто списывают в брак, и на то же место ставят новый. Корни дурного запаха и испорченного товара одни и те же — гуманитарная культура ниже уровня городской канализации.

Когда, например, у человека с таким уровнем культуры протекает в магазине крыша, он пишет заявку в службу, которая крышу должна починить. Но там на эту заявку никак не реагируют. Тогда товар промокает, и его списывают как брак. И тот же самый неандерталец опять ставит товар на то же самое место. Ну если человек не моется, то и на протекающую крышу ему плевать.

Плохо пахнущие люди текут по жизни в мутном потоке — как дерьмо, попавшее в Москву-реку из предприятия, до которого не добрался «Росбилдинг». У них словно не включается культурный анализатор. Они неживые и, по-моему, обладают лишь базовыми инстинктами. Сейчас хочу есть. Сейчас хочу писать. А сейчас хочу, чтобы было смешно (поэтому включаю ТВ).

Родителям, воспитавшим детей в Советском Союзе, можно влепить двойку. Союза давно нет, а люди квартиры по-прежнему не моют годами. Как они оттуда более или менее накрашенными выходят, еще большой вопрос (самое страшное, что проблема с гигиеной касается и женщин тоже). А перевоспитанием заниматься крайне сложно — лучше создавать коллектив из культурных людей. Но на практике это оказывается сложной задачей. Я много раз просил не брать на работу вонючек и говнюков, потому что туалетный утенок никогда не станет лебедем. Чтобы дошло до всех, написал об этом в письме, которое разослали по компании. Ну, так все посмеялись, друг с другом пообсуждали. И уже через десять минут после прочтения взяли на работу нового говнюка.

Борясь с запахом коллег, борешься с тотальным бескультурьем. Мы в компании начали свою войну. Месяц назад вручили одному из подразделений офиса кусок мыла «Евросеть хозяйственное 72%» за неприятный запах. Думаю, им было стыдно… Но молчать ведь нельзя. Толерантность — это когда в одном лифте едут геи, афророссияне и буддисты. И когда им всем друг с другом комфортно. А если двенадцать человек едут вместе с вонючкой в одном лифте и все молчат, то это не толерантность, а моральная кома.

Кома.

Сознание, спрятанное вглубь? — ЗдоровьеИнфо

Проблема коматозного состояния выходит за рамки медицины. Стоит ли поддерживать жизнь человека, кто не может общаться с внешним миром? Как определить, насколько глубоко он «ушел», слышит ли он, что происходит вокруг, испытывает ли эмоции, или же находится в «растительном» состоянии, при котором ему уже нельзя помочь? Учитывая, что в мире сегодня широко обсуждается возможность эвтаназии (добровольного ухода из жизни неизлечимых больных), а в некоторых странах она уже разрешена, вопрос разграничения таких состояний с целью определения безнадежности больного или наличия перспектив на излечение, приобретает особую важность.

Антонина Камышенкова / «Здоровье-инфо»

Чтобы говорить на эту тему, разумеется, сначала надо более подробно рассказать, что такое, собственно, коматозное состояние, каковы его причины, длительность, в каких случаях есть надежда на выход из комы, а в каких – нет. Нам особенно важна тема надежды на выздоровление, ибо сегодня взгляды на ее критерии меняются.

Итак, кома (греч. koma – глубокий сон, дремота) – это угрожающее жизни состояние, при котором человек теряет сознание, слабо проявляет или не проявляет вовсе никакой реакции на внешние раздражители. У него угасают рефлексы вплоть до полного их исчезновения, нарушается глубина и частота дыхания, меняется сосудистый тонус, учащается или замедляется пульс, нарушается режим температурной регуляции.

Причины этого состояния могут быть различными, но все они ведут к глубокому торможению в коре головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. Это может произойти вследствие острого нарушения кровообращения в головном мозгу, травм головы, какого-либо воспаления (при энцефалитах, менингитах, малярии), в результате отравлений (барбитуратами, окисью углерода и др.), а также при сахарном диабете, уремии, гепатите.

Как правило, коме предшествует так называемое прекоматозное состояние, во время которого у человека нарастают симптомы глубокого торможения в коре головного мозга, а попутно происходит нарушения кислотно-щелочного равновесия в нервной ткани, кислородное голодание, нарушения ионного обмена и энергетическое голодание нервных клеток.

Коварство коматозного состояния в том, что оно может продлиться всего лишь несколько часов, а может – несколько месяцев, и даже – лет. Именно длительностью кома отличается от обморока, который длится, как правило, несколько минут.

Для врачей зачастую довольно сложно выяснить причину комы. Как правило, о ней судят по темпу развития заболевания. Например, внезапно развивается кома после острых сосудистых нарушений мозга, а вот постепенное «угасание» человека характерно для инфекционных поражений, еще более медленно нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных (внутренних) интоксикациях при диабете, заболеваниях почек, печени.

Иные состояния, похожие на кому

Для врачей, занимающихся людьми, впавшими в коматозное состояние, существует масса нюансов, по которым они определяют точный диагноз «кома». Ведь есть еще и другие состояния с похожими симптомами. Например, «синдромом запертого человека», когда человек не может реагировать на внешние раздражители из-за паралича бульбарной, мимической и жевательной мускулатуры, наступающего, как правило, вследствие поражения такой мозговой структуры, как основание варолиева моста. Больной может двигать только глазными яблоками, при этом находясь в полном сознании.

В свою очередь такие больные похожи на больных акинетическим мутизмом, которые так же находятся в сознании и способны следить глазами за двигающимися предметами, но не могут двигаться из-за органических поражений (травмы, сосудистые катастрофы, опухоли) некоторых отделов мозга. Таким образом, до сегодняшнего момента, одним из различий между этими диагнозами и комой считается именно наличие сознания. Но сегодня эти критерии могут быть поколеблены, и чуть ниже мы объясним почему.

Выход из комы и дальнейший прогноз

Не все больные, увы, выходят из комы. Иной раз, если это состояние затягивается и поражения мозга такие тяжелые, что надежды на выздоровление нет, врачи вместе с родственниками больного решают вопрос об его отключении от систем жизнеобеспечения. Иногда человек выходит из комы, но впадает в так называемое хроническое вегетативное состояние, при которой восстановилось лишь бодрствование, а все познавательные функции утрачены. Он спит и просыпается, сам дышит, у него нормально функционируют сердце и другие органы, но в то же время у него отсутствуют движения, речь и реакция на словесные стимулы. Такое состояние может длиться месяцы и даже годы, но прогноз неблагоприятен – как правило, в итоге больной умирает от инфекций или пролежней. Причина вегетативного состояния – в массивном поражении переднего мозга, нередко – в полной гибели коры мозга. Такое состояние также служит поводом для отключения аппаратов.

Но шансы у больных в коме все же есть. При правильном лечении и благоприятном прогнозе человек может выйти из комы. Постепенно восстанавливаются функции центральной нервной системы – рефлексы, вегетативные функции. Что интересно, как правило, восстановление их происходит в порядке, обратном угнетению. Нередко восстановление сознания происходит через спутанное сознание и даже бред, сопровождающийся дискоординированными движениями и, реже, судорогами. Если даже к человеку возвращается способность мыслить, говорить и двигаться, то очень важно – насколько правильно ухаживали за ним во время комы, ведь неподвижность может привести к атрофии мышц и пролежням, что требует дополнительного лечения.

К сожалению, в России на сегодняшний день уровень оказываемой помощи пациентам в коме и вегетативном состоянии находится не на должном уровне. Таково мнение Сергея Ефременко – доктора, много лет занимающегося такими больными, заведующего отделением реанимации и интенсивной терапии для нейрохирургических больных НИИ Скорой Помощи имени Н.В.Склифосовского. По его словам именно этот уровень показывает, во-первых, моральное состояние общества, во-вторых, уровень развития медицины. «К сожалению, – говорит Ефременко,- в нашей стране на сегодняшний день не существует ни одного лечебного учреждения, профильно занимающегося лечением таких пациентов. В основной массе случаев пациенты в вегетативных состояниях обречены на мучительную смерть, так и не сумев дожить до возможного улучшения состояния, при этом принося невыносимые страдания своим близким».

Счастливые примеры

Нельзя не сказать о том, что история знает немало и счастливых примеров выхода человека из длительной комы и в каких-то случаях даже возвращения его к нормальной жизни. Хотя большинство из этих случаев произошли не в России, а за рубежом.

Например, в 2003 году американец Терри Уоллис пришел в себя после 19 лет пребывания в коме, в которую он впал после травмы в автомобильной аварии. В 2005 году американский пожарный Дон Херберт вышел из 10-летней комы, наступившей после его пребывания в завале без воздуха 12 минут. В 2007 году гражданин Польши Ян Гжебски пришел в себя после 18-летнего пребывания в коме. Он пострадал после того как попал в железнодорожную катастрофу. Благодаря уходу жены, он вышел из этого состояния без атрофии мышц и пролежней и… узнал о том, что теперь все его четверо детей вышли замуж и женились, а также о том, что теперь у него есть 11 внуков. И, наконец, китаянка Чжао Гуйхуа, пробывшая в коме 30 лет очнулась в ноябре 2008 года. Ее муж самоотверженно находился рядом с ее постелью и помимо ухода за ней, поддерживал постоянный словесный контакт – рассказывал ей о последних событиях и говорил ласковые слова любви и поддержки. И, вполне возможно, именно это и имело ключевое значение – как показали последние исследования, многие такие больные сохраняют способность слышать и осознавать услышанное. И это способно в корне изменить существующее ныне мнение о том, что человек в коме – это человек, утративший сознание.

Новые возможности контакта с человеком в коме

Вообще проблема комы, без сомнения, требует тщательной проработки, ведь цена ошибки тут слишком высока. Отключение систем жизнеобеспечения в соответствии с желанием самого больного (в странах, где разрешена эвтаназия каждый человек может изложить такую просьбу заранее) или же по согласию его родственников может лишить жизни человека, который, возможно, вскоре пришел бы в себя. Тем более, что отношение большинства людей и самих врачей во всем мире к возможности эвтаназии отрицательное.

Например, доктор Ефременко глубоко убежден в том, что нельзя увязывать проблему комы, неизлечимых состояний с проблемой эвтаназии, поскольку она претит моральным установкам любого врача и противостоит основному посылу врачевания «Non nocere» – «не навреди». «Вероятность ошибки, даже если она равна одной миллионной процента, может также иметь место», – говорит доктор. Он напоминает, что Православие является титульной религией нашей страны, а его каноны категорически не приемлют и убийство, и самоубийство. Только Бог распоряжается нашими жизнями, а также нашими страданиями. Впрочем, это касается и других религий, добавляет Ефременко.

Этот сложный вопрос тем более актуален, учитывая то, что последние исследования подтвердили, что 30% пациентов, находящихся в коме, на самом деле проявляют признаки сознания. Определить это помог новый интерфейс «мозг-компьютер», с помощью которого ученые смогли заглянуть в ранее недоступные им глубины мозга обездвиженного и, казалось бы, отрешенного от реальности человека.

Исследование, организованное немецко-бельгийской Группой по изучению коматозных состояний под руководством профессора Стивена Лориза, строилось с помощью компьютера, специальная программа которого считывала результаты энцефалограмм двух групп – пациентов, находящихся в коматозном состоянии, и здоровых людей из контрольной группы. Энцефалограммы же были получены при ответах испытуемых на простые вопросы, где каждый должен был выбрать правильный вариант ответа, используя простые слова «да», «нет», «вперед» и «стоп». Настоящей сенсацией стало то, что трое из десяти человек, находившихся в коме, правильно ответили на большую часть вопросов! Это означало, что врачи сегодня знают далеко не все о нюансах этого состояния, и что в дальнейшем у них есть шансы с помощью установленного контакта с такими больными не только поставить точный диагноз и просчитать шансы на выздоровление, но и выяснить у них – в чем они нуждаются и довольны ли уходом.

Результаты этого многообещающего исследования были представлены на ежегодной конференции Европейского Неврологического Общества (ENS) и высоко оценены учеными из разных стран.

Как расценивают подобные исследования наши, российские врачи? Об этом мы спросили напоследок у доктора Ефременко. «В деле изучения комы и вегетативных состояний наука еще стоит лишь на берегу безбрежного океана познаний, – отметил он. – Мы даже еще не замочили наши стопы. Только тогда, когда мы получим исчерпывающую и точную информацию о коме и вегетативных состояниях, мы по-настоящему сможем принимать какие-либо решения о судьбах больных».

Необратимо коматозное: уважение к недочеловеку в человеческой жизни

. 1982 ноябрь;7(4):337-54.

дои: 10.1093/jmp/7.4.337.

Х Ролстон 3-й

• PMID:

  7184991

• DOI:

  10.1093/jmp/7.4.337

Х Ролстон 3-й.

J Мед Филос.

1982 ноябрь

. 1982 ноябрь;7(4):337-54.

дои: 10.1093/jmp/7.4.337.

Автор

Х Ролстон 3-й

• PMID:

  7184991

• DOI:

  10. 1093/jmp/7.4.337

Абстрактный

В случае необратимо коматозного пациента, хотя и не остается личного сознания, оставшаяся биологическая жизнь несет некоторый моральный долг. Такой конец человеческой жизни, хотя и жалкий, также понятен и осмыслен с биологической и эволюционной точки зрения. Проводя различие между субъективной жизнью человека и спонтанной объективной жизнью, мы можем признать натуралистический принцип медицинской этики, противоречащий современной тенденции защищать чисто гуманистические нормы. Этот принцип находит применение в клинической практике при определении смерти, при использовании терапии жизнеобеспечения, при различении обычной терапии от экстраординарной, при оценке эвтаназии и при определении степени соответствующего медицинского вмешательства в неизлечимых случаях.

КИЕ:

Обсуждая необратимо коматозного пациента, автор исходит из натуралистического принципа, что некий моральный долг связан с продолжающейся биологической жизнью, даже если не остается личного сознания. Он применяет этот принцип к решениям, касающимся определения смерти, использования терапии жизнеобеспечения, различия между обычной и экстраординарной терапией, активной эвтаназии и донорства органов.

Похожие статьи

• Хронические вегетативные состояния: самоценность биологического процесса.

  Фрир JP.

  Свободнее JP.
  J Мед Филос. 1984 ноябрь; 9 (4): 395-407. дои: 10.1093/jmp/9.4.395.
  J Мед Филос. 1984.

  PMID: 6512438

• Позитивное убийство и необратимо бессознательный пациент.

  Сильный С.

  Сильный С.
  Биоэтика Q. 1981 Осень-Зима; 3 (3-4): 190-205. дои: 10.1007/BF00917042.
  Биоэтика Q. 1981.

  PMID: 11649482

• Уважение к мертвым и умирающим.

  Преус А.

  Преус А.
  J Мед Филос. 1984 ноябрь; 9 (4): 409-18. дои: 10.1093/jmp/9.4.409.
  J Мед Филос. 1984.

  PMID: 6512439

• «Право» на смерть: доводы за и против добровольной пассивной эвтаназии.

  Голдберг РТ.

  Голдберг РТ.
  Инвалидный гандикап Soc. 1987;2(1):21-39. дои: 10.1080/02674648766780031.
  Инвалидный гандикап Soc. 1987.

  PMID: 11659045

  Обзор.

  Аннотация недоступна.

• Медицинская этика в Швеции.

  Линдал Б.И.

  Линдал Б.И.
  Теор Мед. 1988 октября; 9 (3): 309-35. дои: 10.1007/BF00489705.
  Теор Мед. 1988 год.

  PMID: 3070818

  Обзор.

  Аннотация недоступна.

Посмотреть все похожие статьи

Цитируется

• Прогнозирование острых суицидальных мыслей у молодых людей на основе нейронной сети с глубоким графом.

  Чхве К.С., Ким С., Ким Б.Х., Чон Х.Дж., Ким Дж.Х., Чан Дж.Х., Чон Б.

  Чой К.С. и соавт.
  Научный представитель 2021 г., 4 августа; 11 (1): 15828. дои: 10.1038/s41598-021-95102-7.
  Научный представитель 2021.

  PMID: 34349156
  Бесплатная статья ЧВК.

термины MeSH

Клинические и этические проблемы лечения пациентов в коме после тяжелой черепно-мозговой травмы

Клинические и этические проблемы лечения пациентов в коме после тяжелой черепно-мозговой травмы

Скачать PDF

Скачать PDF

• Редакция (по приглашению)
• Опубликовано: 04 октября 2022 г.

• Джеффри В. Розенфельд
  ORCID: orcid.org/0000-0003-3827-9898 ^1,2 и
• Тийт И. Матисен ^3,4,5  

Acta Neurochirurgica
том 165 , страницы 829–831 (2023)Цитировать эту статью

• 1038 доступов

• Сведения о показателях

В своем обзоре Kondziella et al. описали нейронаучные основы комы, спектр нарушений сознания, которые могут возникнуть после тяжелой черепно-мозговой травмы (ТЧМТ), и способы выявления и стимуляции восстановления сознания [11]. Эти расстройства сознания могут формировать континуум и колебаться во времени. Кома и расстройства сознания тесно связаны с вопросами ценности жизни. Одна из самых больших проблем, с которыми сталкиваются клиницисты в отделении интенсивной терапии (ОИТ), заключается в том, чтобы решить, уместно ли начинать лечение «в конце жизни» с отменой активных мер у пациентов после тяжелой черепно-мозговой травмы.

Kondziella et al. утверждают, что следует избегать преждевременной помощи в конце жизни. Если существует большая вероятность значительного физического и когнитивного восстановления, это решение может быть веским аргументом [11]. Однако, если у пациента останется тяжелая инвалидность с синдромом невосприимчивого бодрствования (UWS; ранее известный как вегетативное состояние), состоянием минимального сознания (MCS) или когнитивно-моторной диссоциацией (CMD) или скрытым сознанием, мы утверждаем, что этическим решением будет обеспечить «конец жизни» или паллиативную помощь на ранней стадии, прежде чем эти состояния станут хроническими.

Такой подход является анафемой для людей или обществ, которые считают, что жизнь должна быть сохранена при любых обстоятельствах. Врачи и члены их семей, решившие продолжить активное лечение, также утверждают, что существует вероятность того, что состояние пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой и продолжающейся комой может улучшиться в течение нескольких месяцев после травмы, а не оставаться тяжелой инвалидностью или «вегетативным», и что методы и препараты для стимуляции сознания также могут улучшить результат. В этом суть проблемы. Какой пациент улучшится и насколько? Насколько точны прогнозы?

При прогнозировании следует учитывать возраст пациента, общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания и степень их слабости. Обратимые факторы, такие как седативные средства, миорелаксанты, электролитные нарушения, лихорадка, сепсис, анемия, судороги и полиорганная недостаточность, могут осложнить или отсрочить принятие этого решения. Прогнозирование исхода — неточная наука, но оно становится все более точным по мере того, как проходит больше времени после острой черепно-мозговой травмы.

У пациента, находящегося в длительной коме после тяжелой черепно-мозговой травмы, в первые 7–10 дней пребывания в отделении интенсивной терапии часто наблюдается нестабильность. Если черепно-мозговая травма тяжелая клинически и по данным таких исследований, как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) и электроэнцефалография (ЭЭГ), и у пациента нет признаков неврологического восстановления, когда обратимые факторы были скорректированы, может быть принято решение о бесполезности дальнейшего активного лечения и начале «конца жизни» или паллиативной помощи. Это решение становится более ясным, когда зрачки расширены и не реагируют на двусторонней основе.

Если пациент выживает от первой недели до 10 дней нестабильности, он часто становится клинически более стабильным, но остается в коме. Им может потребоваться трахеостомия, чтобы отучить от аппарата ИВЛ. Затем пациент может перейти в палату в зависимости от уровня укомплектованности персоналом и помещений. Повышение точности диагностики комы становится более достижимым в этот период. В некоторых условиях пациент может оставаться в отделении интенсивной терапии гораздо дольше из-за отсутствия среды с переходом на более низкий уровень. Решение о трахеостомии является важным моментом перехода к постоянной активной помощи, а не к паллиативной помощи или помощи в конце жизни.

Обнаружение когнитивно-моторной диссоциации (КМД) обострило этические дилеммы при принятии решений. Клаассен и др. описывают клинически невосприимчивых пациентов, у которых может быть активация мозга на количественной ЭЭГ в ответ на голосовые команды [2]. Следует также отметить, что эти изменения ЭЭГ могут не отражать понимание или осознание. Это была относительно небольшая серия из 104 пациентов, и только 15% пациентов реагировали на словесные команды, как видно на мониторе ЭЭГ. Из них 44% выздоровели до расширенной оценки результатов по Глазго (GOSE) 4 и выше через 12 месяцев. Уровень 4 по шкале GOSE указывает на то, что пациент нуждается в частичной помощи в повседневной жизни и в определенной степени самостоятельности [16]. Для подтверждения этих предварительных результатов необходимы многоцентровые исследования с большим числом пациентов [2]. Эгбебайк и др. недавно опубликовали более крупное исследование 193 больных [3]. В 12 месяцев у 28 (15%) GOSE был 4 или выше. ВМД наблюдалась у 27 (14%) пациентов и была независимым предиктором более короткого времени до хорошего выздоровления. Хотя этот количественный тест ЭЭГ еще не стал рутинным прикроватным тестом в отделении интенсивной терапии, его стоит учитывать, когда принимается решение о прекращении лечения или паллиативной помощи пациенту. Функциональная МРТ (фМРТ) также может быть использована для выявления ВМД, но это обычно нецелесообразно в острых условиях отделения интенсивной терапии.

Судить о том, что может считаться приемлемым уровнем инвалидности, тоже неприятно [6]. Такой показатель, как GOSE, может не соответствовать собственному восприятию и принятию пациентом своего уровня инвалидности. Ретель Хелмрих и др. описали пациентов после тяжелой ЧМТ, которые по шкале GOSE серьезно инвалидизированы, но оценивают свое самочувствие выше, чем можно было бы предположить по шкале GOSE [9]. ].

В то время как выявление ВМД там, где оно возможно, повлияет на принятие решений, трагично, когда конечным результатом черепно-мозговой травмы становится тяжело инвалидизированный пациент с персистирующим UWS, MCS или пациент, находящийся в постоянном состоянии CMD. Для тех, кто выжил в коме после острой фазы интенсивной терапии, важно определить, у кого из пациентов есть признаки ВМД, используя различные методы, описанные Kondziella et al. [11]. Этим пациентам может быть полезна более активная терапия, чем тем, у кого отсутствуют какие-либо признаки сознания.

Этические и моральные дилеммы расстройств сознания широко исследованы в медицинской литературе [5,6,7,8, 17,18,19,20]. Янг и Эдлоу выступают за этическую основу для ответственного использования новых нейротехнологий для диагностики скрытого сознания и представляют четыре руководящих этических принципа использования этих нейротехнологий [19]. Финс утверждает, что пациенты имеют право умереть, если нет надежды, но они имеют право заботиться о том, могут ли они извлечь выгоду из грядущих достижений в области неврологии [5]. Кондзиэлла и др. также предоставили обширный список фармацевтических, электрических и других методов стимуляции уровней сознания [11]. Они, как правило, недостаточно используются, но могут улучшить уровень функциональности и качество жизни пациента.

Крайне необходимы улучшенные инструменты прогнозирования в острой фазе лечения. Прогнозирование медицинских исходов может улучшиться в будущем с помощью программ машинного обучения [12], в то время как независимое значение соответствующих исходов должно определяться людьми [13]. После любого медицинского прогноза решение о продолжении активного лечения требует стоимостной оценки. Целью лечения пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой является достижение выздоровления с хорошим качеством жизни, что является важным термином. Решение о том, что представляет собой «благоприятный исход», является проблематичным [21], и даже если оно будет принято, остается проблема оценки того, могут ли некоторые исходы быть хуже смерти. Скрытые ценности могут повлиять на оценку, и любое этическое решение должно открыто раскрывать оценочные суждения [4]. Важными факторами, которые следует учитывать, являются, прежде всего, точки зрения от первого лица, а также социальные, правовые, этические, религиозные и семейные ожидания. Решение о том, с какой степенью инвалидности пациент готов жить, несколько упрощается, если пациент четко обозначил свои цели и пожелания до травмы головного мозга, предпочтительно в форме расширенного руководства по уходу. «Качество жизни» — это, в конечном счете, субъективный и изменчивый опыт. Даже предварительное указание может ввести в заблуждение, если оно сформулировано до того, как пациент вошел в данное состояние; измененные приоритеты распространены при изменении экзистенциальных условий [4, 10, 15].

Мы утверждаем, что стойкие UWS, MCS или постоянное состояние CMD вряд ли будут связаны с ценностью для людей, у которых нет сознательных ощущений. В таком случае дальнейшее лечение не могло бы увеличить ценность и было бы бесполезным с точки зрения ценности. Кроме того, острое и длительное лечение пациентов с тяжелой ЧМТ требует значительных ресурсов для интенсивной терапии, реабилитации и долгосрочного ухода, что, среди четырех биоэтических принципов, поднимает вопросы справедливости [1]. В зависимости от имеющихся ресурсов в системе здравоохранения может потребоваться определенная степень нормирования медицинской помощи [14]. Важно отметить, что маловероятно, что соотношение затрат и выгод обширного лечения без перспективы восстановления сознания будет приемлемым с любой точки зрения равенства или справедливости. Наше основополагающее убеждение состоит в том, что сознание имеет фундаментальное значение для ценности жизни. Эта вера не согласуется с доктриной святости жизни; таким образом, мы также утверждаем, что принцип справедливости требует своевременного ограничения лечения в определенных случаях тяжелой ЧМТ, поскольку не всем возможным пациентам может быть предложена обширная помощь перед лицом мрачного прогноза после ЧМТ.

Мы должны действовать ответственно и прагматично, несмотря на неопределенность прогнозов, неопределенность природы сознания и неопределенность его моральных коннотаций. Решения должны быть прозрачными и справедливыми. В то время как клиницисты должны избегать нигилизма, они должны предоставлять семьям реалистичную прогностическую информацию и стремиться к принятию гуманных решений на основе фактических данных. Это решение лучше всего достигается, когда команда реаниматологов, терапевтов и хирургов, а также медсестер совещается, чтобы прийти к общему мнению для обсуждения с семьей или законным лицом, принимающим решение.

Ссылки

1. Бошан Т., Чайлдресс Дж. (1981) Принципы биомедицинской этики. Издательство Оксфордского университета, Нью-Йорк

   Google Scholar

2. Клаассен Дж., Дойл К., Матори А., Коуч С., Бургер К.М., Веласкес А., Оконкво Ю.Ю., Кинг Дж.Р., Парк С., Агарвал С., Рох Д., Мегджхани М., Елисеев А., Коннолли Э.С., Роаут Б. (2019 ) Обнаружение активации головного мозга у невосприимчивых пациентов с острой черепно-мозговой травмой. N Engl J Med 380 (26): 2497–2505. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1812757

   Статья
   пабмед

   Google Scholar

3. Эгбебайк Дж. , Шен К., Дойл К., Дер-Нигогоссян К.А., Паникер Л., Гонсалес И.Дж., Гробуа Л., Кармона Дж.К., Вросгу А., Каур А., Беме А., Веласкес А., Рохаут Б., Рох Д., Агарвал С. , Park S, Connolly ES, Claassen J (2022)Когнитивно-моторная диссоциация и время до функционального восстановления у пациентов с острой черепно-мозговой травмой в США: проспективное обсервационное когортное исследование. The Lancet Neurology 21 (8): 704–713. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00212-5

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

4. Эйкхолт М., Брукман М., Балак Н., Матисен Т. (2021) Этико-правовой комитет EANS. Три ловушки подотчетного нормирования здравоохранения. J Med Этика. https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106943

5. Fins JJ (2006) Подтверждение права на заботу, сохранение права на смерть: расстройства сознания и нейроэтика после Скьяво. Паллиатная поддержка 4(2):169–178. https://doi.org/10. 1017/s1478951506060238

   Артикул
   пабмед

   Google Scholar

6. Fins JJ (2016) Давая голос сознанию. Camb Q Healthc Ethics 25(4):583–599. https://doi.org/10.1017/S0963180116000323

   Статья
   пабмед

   Google Scholar

7. Fins JJ (2016) Нейроэтика и расстройства сознания: различение состояний мозга в клинической практике и исследованиях. AMA J Этика 18 (12): 1182–1191. https://doi.org/10.1001/journalofethics.2016.18.12.ecas2-1612

   Статья
   пабмед

   Google Scholar

8. Госс А.Л., Крейтцфельдт С.Дж. (2022)Прогнозирование, этические вопросы и паллиативная помощь при расстройствах сознания. Нейрол Клин 40 (1): 59–75. https://doi.org/10.1016/j.ncl.2021.08.005

   Статья
   пабмед
   ПабМед Центральный

   Google Scholar

9. «>

   Helmrich IRAR, van Klaveren D, Andelic N, Lingsma H, Maas A, Menon D, Polinder S, Røe C, Steyerberg EW, Van Veen E, Wilson L, CENTER-TBI участники и исследователи (2022 г.) Несоответствие между инвалидность и самочувствие после черепно-мозговой травмы. J Neurol Neurosurge Psychiatry, jnnp-2021–326615. https://doi.org/10.1136/jnnp-2021-326615

10. Honeybul S, Gillett GR, Ho KM, Janzen C, Kruger K (2013) Декомпрессивная краниэктомия при тяжелой черепно-мозговой травме: стоит ли жить? Дж. Нейросург 119: 1566–1575. https://doi.org/10.3171/2013.8.JNS13857

    Статья
    пабмед

    Google Scholar

11. Кондзиэлла Д., Амири М., Отман М.Х., Якобсен Э.В., Янсен Т., Моллер К. (2022) Понимание, обнаружение и стимуляция восстановления сознания в отделении интенсивной терапии. Акта Нейрохир. https://doi.org/10.1007/s00701-022-05378-5

    Артикул
    пабмед

    Google Scholar

12. «>

    Лиуцци П., Маглиакано А., Де Беллис Ф., Маннини А., Эстранео А. (2022) Прогнозирование исхода у пациентов с длительными расстройствами сознания с использованием моделей машинного обучения на основе медицинской сложности. Научный отчет 12 (1): 13471. https://doi.org/10.1038/s41598-022-17561-w

    Статья
    КАС
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

13. Мэтисен Т., Брукман М. (2022) Машинное обучение и этика. Acta Neurochir Suppl 134: 251–256. https://doi.org/10.1007/978-3-030-85292-4_28

    Статья
    пабмед

    Google Scholar

14. Olson S, Rosenfeld JV, Honeybul S (2022) Нейротравма, COVID и нормирование интенсивной терапии: этический подход. Бр Дж Нейрохирург 1–6. https://doi.org/10.1080/02688697.2021.2024507

15. Rousseau M-C, Baumstarck K, Alessandrini M, Blandin V, Billette de Villemeur T, Auquier P (2015) Качество жизни у пациентов с синдромом запертости: эволюции за 6 лет. Orphanet J Rare Dis 10 (1): 88. https://doi.org/10.1186/s13023-015-0304-z. http://www-ncbi-nlm-nih-gov.proxy.kib.ki.se/pubmed/26187655. По состоянию на 28 августа 2022 г.

16. Wilson JT, Pettigrew LE, Teasdale GM (1998) Структурированные интервью для шкалы исходов Глазго и расширенной шкалы исходов Глазго: рекомендации по их использованию. J Нейротравма 15 (8): 573–585. https://doi.org/10.1089/neu.1998.15.573

    Статья
    КАС
    пабмед

    Google Scholar

17. Young MJ, Bodien YG, Edlow BL (2022) Этические аспекты клинических исследований расстройств сознания. Наука о мозге 12 (2): 211. https://doi.org/10.3390/brainsci12020211

    Статья
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

18. Янг М.Дж., Бодиен Ю.Г., Джачино Дж.Т., Финс Дж.Дж., Труог Р.Д., Хохберг Л.Р., Эдлоу Б.Л. (2021) Нейроэтика расстройств сознания: краткая история развития идей. Мозг: J Neurol 144(11):3291–3310. https://doi.org/10.1093/brain/awab290

19. Янг М.Дж., Эдлоу Б.Л. (2021) В поисках тайного сознания: нейроэтика у постели больного. Неврология 96(19):893–896. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000011734

    Статья
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

20. Янг М.Дж., Эдлоу Б.Л. (2021) Возникающее сознание на клиническом перекрестке. AJOB Neurosci 12 (2–3): 148–150. https://doi.org/10.1080/21507740.2021.1904032

    Статья
    пабмед
    ПабМед Центральный

    Google Scholar

21. Цукерман Д.А., Джачино Дж.Т., Бодиен Ю.Г. (2022) Черепно-мозговая травма: что такое благоприятный исход? J Нейротравма 39(13–14): 1010–1012. https://doi.org/10.1089/neu.2021.0356

    Статья
    пабмед

    Google Scholar

Ссылки на скачивание

Информация об авторе

Авторы и организации

1. Университет Монаша, Клейтон, Австралия

   Джеффри В. Розенфельд

   90 012

2. Больница Альфреда, Мельбурн, Австралия

   Джеффри В. Розенфельд

3. Отделение нейрохирургии, Университетская клиника Копенгагена, Копенгаген, Дания

   Тийт И. Матисен

4. Кафедра клинической медицины Копенгагенского университета, Копенгаген, Дания Каролинский институт, Стокгольм, Швеция

   Tiit I. Mathiesen

Авторы

1. Jeffrey V. Rosenfeld

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Академия

2. Tiit I. Mathiesen

   Посмотреть публикации автора

   Вы также можете искать этого автора в
   PubMed Google Scholar

Автор, ответственный за корреспонденцию

Джеффри В. Розенфельд.

Дополнительная информация

Примечание издателя

Springer Nature остается нейтральной в отношении юрисдикционных претензий в опубликованных картах и ​​институциональной принадлежности.