Помощь при птср психологическая: практика работы психолога со страхами детей и взрослых //Психологическая газета

практика работы психолога со страхами детей и взрослых //Психологическая газета

Эти заметки основаны на многолетнем опыте проведения семинара «Страхи у детей и взрослых. Возможности краткосрочной терапевтической работы», который проходит в Институте «Иматон». Мы предлагаем практические соображения относительно того, как связаны ПТСР и некоторые проблемы «страхов», которые часто предъявляют клиенты.  В статье мы рассмотрим «страхи», которые проявляются у детей или взрослых через некоторое время после того, как произошёл стресс (травма). И по своей тематике прямо или косвенно сюжеты страхов отражают тематическое содержание события, вызывавшего стресс. Клиническое определение для такого типа симптомов наиболее близко приходит под определение ПТСР, как оно описано в DSM-5.

Первый случай: работа с мальчиком Игорем 5 лет. Проявляет боязливость к чужим людям, боится оставаться один дома даже на несколько минут, тревожится, когда приходят гости. Сообщает что во сне приходят «страшные цыгане», уводят его куда-то, и он их очень боится. Хотя цыган в реальности никогда не видел. Родители привели Игоря к детскому психологу с просьбой помочь избавиться от «страха цыган». В подробной беседе с родителями выяснилось следующее: когда Игорю было 3 года, они ненадолго вышли из квартиры и в этот момент заходил сосед. У соседа был громкий голос, он постучал и попросил открыть ему дверь. Мальчик очень испугался. Родители не поняли причину его страха, потому что хорошо знали соседа как человека доброго и положительного. И не пришло в голову, что малыш волновался, оставшись один дома, когда услышал громкий басовитый голос, он не узнал соседа и пережил сильную растерянность, беспомощность и страх. Почти как в сказке «Волк и семеро козлят»: грубый голос «волка» был сигналом опасности для «козленка». Для работы психолога было полезно, что в семейной истории сохранились следы того события как «удивительный факт», почти как анекдот. И это упоминание дало подсказку для направления работы.  «Странный сон с цыганами» указывал в символической форме на пережитый страх и на то, что остались в памяти «незавершенные действия».

Второй случай: у восьмилетней девочки Кати аэрофобия. Родители часто летают в гости к родным или в отпуск на отдых и берут с собой Катю. За несколько дней до вылета у ребенка каждый раз случаются приступы страха и появляется соматический симптом (рвота). А также перед полетом начинается рвота и продолжается во время полета (перелет дальний). Впервые симптом проявился через 3 месяца после неприятного события: девочка летела с родными с курорта и в самолете произошло сильное отравление. Маленькая Катя попала в больницу, где доктора лечили ее капельницами и уколами. В этом случае психолог может оказать некоторую помощь. Организм Кати действует по принципу «условного рефлекса»: один раз было неприятно, поэтому снова готовимся к неприятностям. Тревога (страх) может выражаться через вегетативные соматические проявления — без отравления начинается рвота, поскольку рвотный рефлекс — это один из процессов, которым управляет вегетативная нервная система. Вопрос в том, как найти незавершенные действия в том старом эпизоде и как максимально эффективно отработать эти воспоминания, чтобы страх, вызванный прошлым опытом, перестал управлять ситуацией? Во время терапевтической реабилитационной сессии пришлось, в том числе, найти агрессию и страх, адресованные врачам. Хотя врачи действительно спасали жизнь и здоровье, пребывание в больнице ребёнок часто расценивает как наказание за что-то, и наказание несправедливое. Психолог не мог вычеркнуть из опыта реальнее событие, но мог снизить его значение и помочь переработке этого опыта. Незавершённые действия были в большей степени сосредоточены в эпизодах, связанных с отношениями с родными (их страх и их раздражение в связи с болезнью ребенка) и отношениями в больнице. Важно заметить, что автомобиль и самолет — это не совсем нейтральнее место для пребывания людей. Во-первых, по чисто физическим законам, вибрация создаёт тревогу. Во-вторых, транспорт создаёт зону опасности, которую дети чувствуют. Но если нет дополнительных факторов, дети и взрослые преодолевают тревогу, заменяя ее на интерес и азарт путешествия.

Третий случай: помощь девочке после ДТП. Трехлетняя Маша была в машине, когда случилось ДТП. Она была пристегнута в детском кресле и ее тело не пострадало. Через год после этого семья сменила квартиру и девочка стала ходить в новый детский сад. Девочка не вспоминала в разговорах или играх об аварии. Родители решили, что лучше не напоминать о неприятном эпизоде, потому что все участники поездки остались живы, пострадала только автомашина. Бабушка говорила: «Детская психика подвижна, дети быстро забывают все плохое, надо просто давать им больше позитивных впечатлений, любви и все плохое забудется!». И не советовала родителям лишний раз при ребёнке упоминать о произошедшем.  

Проявления страха поездок в транспорте возникли после повторной неприятности, когда Маша испугалась (!) быстрой езды. Девочка без видимых причин стала проявлять признаки страха в машине, капризничать, отказываться от того, чтобы её везли в детский садик. А родителям приходится возить девочку каждое утро в детский сад на машине.

На ситуацию с аварией психолог вышла позже: девочка в игре начала воспроизводить разного рода аварии, потом призналась психологу, что и сама была участником аварии. Только после рассказа ребенка мама подтвердила, что это событие имело место.   Конечно, семейная обстановка способствовала фиксации негативного опыта. Взрослым казалось, что не стоит «лишний раз пугать девочку», и они искренне считали, что раз Маша не вспоминает о том старом стрессовом эпизоде, то и не надо ей напоминать. Мама не связывала фобию ребенка и старые события (ДТП), поэтому об аварии не сообщила психологу. Она сама не получила поддержки в связи с ДТП и ее нечувствительность к переживаниям дочки могла быть проявлением эффекта ее собственного ПТСР. Оказывая помощь девочке психолог постепенно, в игре, реконструировал компоненты реакций, оставшихся от эпизода аварии, и помог «отыграть», выразить разнообразные чувства, которые были в том эпизоде.

Почему эти «плохие» чувства остаются в памяти надолго? Что такое незавершенное действие?

Лучшая профилактика последствий стресса и для взрослых, и для детей — дать свободно поговорить о том, что произошло, выразить свои чувства и мысли, дать волю спонтанным, пускай даже противоречивым, реакциям и переживаниям.

Психологи знают: необходимо, чтобы ребёнок или взрослый мог свободно «излить душу» (так раньше выражались поэты), раскрыть то, что его волнует, найти форму для того, что, возможно, смутно мелькнуло в уме, сердце или импульсом пробежало в теле во время стрессового эпизода. Необходимо внимательное отношение к небольшим фрагментам памяти, чтобы «незавершенные, временно остановленные» действия получили свою идентификацию и свое место для «развертывания и завершения» (естественно, в форме игры, рассказа или фантазийного представления). Должны быть восстановлены спонтанность распознавания, выражения своих чувств, доверительное отношение к миру и надежда на то, что мир примет эти чувства, отнесется к ним приветливо. Не станет сообщать: «Твои чувства неправильные», а, наоборот, даст поддержку словами и действиями в определенном (феноменологическом) ключе. Ситуацию можно считать завершенной, когда такая комплементарная поддержка откроет путь для выражения (выплеска) чувств. Во многих случаях пострадавший не формулирует свои мысли и не дает места чувствам, так как нет человека, воспринимающего (слушающего) эти чувства.   Или, наоборот, опасается отвержения, осуждения со стороны тех, кто рядом, и потому сохраняет внешнее спокойствие ради лояльности.

Пример такого феноменологического сообщения для взрослого мы приведем ниже.  Может быть, форма покажется читателю слишком наивной, но ситуация стресса, часто — не тот случай, где уместны сложные философские размышления или парадоксальные предложения. Например, друг или близкий может подтвердить: «Да, ситуация была сложная», сказать, что, да, человек был в сильном стрессе или злился в тот момент. То есть, дать уважение и ПРИЗНАНИЕ опыта человека на уровне его феноменологии чувств, побуждений, импульсов, пережитых во время сложной стрессовой ситуации (травмы). Друг воздержится от ложной тактики утешения: «Просто забудь и не думай об этом: все уже позади» или «не надо так бояться и переживать, ведь все кончилось хорошо!». Такие реплики кажутся поддерживающими и успокаивающими, а по своей структуре сообщают человеку: «Твои чувства неправильные, замени их». Удивительно, как часто в стрессовой ситуации близкие люди путают поддержку и «затыкание спонтанного чувства»! Если ситуация была действительно сложной, лучше, чтобы ребенок или взрослый выразил в спокойной и доброжелательной обстановке то, что реально в тот стрессовый момент пережил.

Две стратегические цели в работы психолога в связи с некоторыми проявлениями ПТСР

Для психолога при работе с ПТСР открываются два направления работы. Первое направление — выявить природу избыточного стресса у человека, помочь справиться со стрессом.  Второе – объяснить родителям или близким людям, как заменить вредные для пострадавшего компоненты общения более эффективными и полезными для всех. Эти направления хорошо сочетаются и их можно детально обсудить. Сначала психолог может изложить некоторые соображения о том, как можно помочь человеку, который пережил в прошлом стресс, и сейчас имеет признаки ПТСР. Затем — обсудить, что и как могут сделать близкие люди, чтобы поддержать процесс реабилитации и сделать профилактику ПТСР в случае стрессовых (травматичных) ситуаций в будущем.

Цель первая. Как помочь ребенку и взрослому найти и завершить «незавершённые во время стресса действия?»

Общее направление работы состоит в том, чтобы проиграть ситуацию, найти в ней и подчеркнуть моменты персональной активности.  Концепция «незавершенных действий» предполагает, что любое остановленное действие (импульс) стремится к тому, чтобы восстановить свою форму (траекторию, силу, динамику). Например, если вас отвлекли от какого-то действия, в удобном случае вы почувствуете, что психика возвращает вас к нему почти автоматически. Даже если действие утратило свою полезность и свою актуальность. А что произойдет, если ситуация давно завершена, все участники ситуации разошлись по дорогам жизни, все контексты стали другими, а импульсы остановленных порывов, чувств или действий продолжают храниться в памяти и ждут удобного момента? Речь идет не о том, чтобы сделать по-другому, правильно или эффективно. Речь о том, что сами по себе, по физиологическому закону, нервные и двигательные импульсы продолжают быть «наготове». Чем тяжелее и сложнее была ситуация, тем больше разнонаправленных и сильных импульсов было у человека, который пережил стресс. Чем меньше с человеком разговаривали после ситуации («Может, как-то сам забудет, отвлечется»), тем больше, как легко догадаться, эти импульсы создают основу для недифференцированной тревоги. И тревога эта суммируется с событиями актуального времени, но никак не может найти своего  разрешения. И, в свою очередь, становится питательной средой для развития ПТСР.

Симптоматика ПТСР весьма разнообразна. Это навязчивые сновидения, повторяющиеся мысли о событии, телесные реакции, которые проявляются в особых условиях, неадекватные реальности по силе и форме аффективные реакции, навязчивости и многое другое. Например, неадекватная реакция девочки Маши на то, что автомобиль ехал быстро, могла указывать на старую травму и ПТСР.

 

Нужно помочь сначала выразить (не останавливая утешениями) страх и потом получить помощь «в духе Голливуда». Меня не будет смущать сказочная наивность завершения сюжета и тот факт, что в жизни все бывает жестко, не как в сказке. Если у ребенка или взрослого уже образовался «симптом», то это значит для меня как для консультанта, что ему действительно пришлось заблокировать часть своей творческой активности и часть своей спонтанности. Он уже живет и действует «ограниченно», метафорически выражаясь —  движется по жизни, как стреноженная лошадь по свободному полю. Поэтому призывать пострадавшего человека к пониманию того, что «жизнь — непростая штука, не бойся, терпи» — это дополнительно фрустрирующее послание от мира, которые ограничивает даже надежды нашего героя на освобождение.

Принцип терапевтической помощи людям, часть психической активности которых «застряла» в области «незавершенного действия»: признать, что переживания из комплекта стресса (страх, агрессия) должны получить свободу для небольшого по амплитуде, но однозначного выражения. Тормозящим фактором будут утверждения со стороны близких людей: «Не надо бояться, все будет хорошо»; так как они намекают человеку, что его спонтанные инстинктивные чувства в ситуации являются нежелательными и неправильными. Если терапевт помогает найти форму и выразить истинные разноплановые чувства, относящиеся к ситуации травмы, это, как ни странно, помогает разрядиться старому напряжению. Хотя чувства проявляются «негативные» и «неприятные».

Цель вторая. Работа с родителями. Что и как могут сделать родители?

Что психолог может посоветовать близким, если когда-то с ребенком или взрослым произошел неприятный эпизод, и они хотят максимально помочь хорошей психической реабилитации после этого эпизода? Очевидно, нужно как-то поговорить с человеком и дать разговориться, даже если это ребенок (тем более, если это ребенок). Если точно известно, что произошла сложная ситуация, близким людям полезно проявить уважение к эмоциональным реакциям, ответам на стрессовый фактор. Я могу предположить, что часто близкие люди действуют в отношении тех, кто попал в реально затруднительную ситуацию, используя тактики, привычные им с детства в отношении совсем другой категории опыта. Если они привыкли успокаивать слишком нервных родственников, им кажется, что по аналогии так же надо успокоить и тех, что пережил настоящий стресс. Такая тактика отрицает реальность переживаемого опыта, а мы знаем, что первая основа для реабилитации состоит в том, чтобы человек получил поддержку в реальности своего существования. В том числе, в реальности переживаемого опыта.

Как же разговаривать с ребенком после перенесенного стресса? Как разговаривать с ребёнком в ситуации, когда он непосредственно переживает стресс? Ответ прямой: признавать факт стресса и признавать весь спектр чувств, которые проявляет ребенок. Если в основе этих чувств лежит, кроме актуальности эмоционального ответа на текущую ситуацию, дополнительный неприятный эффект тревоги, порожденный ПТСР, то вдвойне необходима со стороны близких позиция уважения и принятия. Такое принимающее и феноменологическое действие создает платформу для раскрытия опыта и его переработки. Кстати, переработка может произойти и без помощи психолога. Например, если родители поддерживают спонтанность выражения чувств,  ребенок может выразить чувства во время спонтанной игры. Или он может во время ночного сна увидеть конкретно или в символической форме старый травматический эпизод. Часто сновидение само делает работу символизации, идентификации и отреагирования, оно может дать место и форму для работы завершения психикой незавершенных действий. Той работы, которую забыли сделать в дневное время. И тогда помощь психолога, к счастью, даже не потребуется.

Влияние родителей на обработку эмоций после эпизода стресса и на процесс реабилитации

Как мы видим, действия близких людей по отношению к тому, кто пережил стресс, играют решающую роль в том, как будет происходить процесс восстановления после случившегося. Как мы уже обсуждали, не стоит просто рассчитывать, что, если не упоминать о пережитых неприятностях, то они сами как-нибудь выветрятся из памяти. Помощь и поддержка человека в стрессовой ситуации требуют от того, кто оказывает поддержку, не только доброжелательности или сочувствия, но еще и определенного душевного настроя. Я вспоминаю разговор с собеседником, который рассказывал о своей маме и ее реакции на стресс: «Моя мама человек очень впечатлительный и эмоциональный. Я в детстве точно знал, что, если скажу маме, например, что порезал палец и течет кровь, она начнет так сильно переживать и волноваться, что за нее станет просто страшно. И потому старался все свои проблемы решать самостоятельно. Делал так, чтобы мама о них не узнавала». Другой пример указывает на возможную негативную роль впечатлительных родственников, которую они могут сыграть в общении с ребенком или взрослым, который попал в стрессовую ситуацию: «Когда моя бабушка увидела, что я упал с дерева, она так разволновалась, что у нее случился сердечный приступ». Понятно, что в этих условиях пострадавший получил мало внимания к тому, какие именно чувства он испытывал на разных этапах своих отношений с деревом — что он чувствовал, что его заставило залезть на дерево, как переживал потерю равновесия и то, что не справился с задачей? Получилось, что стресс ребенка стал агрессией для бабушки и для ее здоровья, создана система отношений, в которых есть место блокировке чувств, стыду и вине.

Третий случай иллюстрирует, как чувства взрослого захватывают в свой поток эмоциональный опыт ребенка. Вспоминаю работу с блокировкой чувств, которые были последствием шоковой травмы. Рассказывает Аня: «Мне было 6 лет. Я очень хотела быть такой же ловкой, как мальчишки. Я залезла на дерево и тут поняла, что не могу удержаться на ветке. И начала сползать с нее на землю. Я была полненькая и не очень ловкая. Тут меня увидела мама, и в ужасе бросилась ко мне. Я упала на землю. Мама схватила меня на руки и побежала домой, потом к врачу. У меня не было даже синяков, но я ужасно испугалась и этот эпизод отзывается каким-то непередаваемым напряжением во всем теле». Детальный разбор ситуации показал, что в эпизоде было два совершенно разных события, которые «слиплись» в один блок, и потому создали предпосылки для фиксации шокового опыта. Был первый эпизод, в котором девочка из азарта залезла на дерево, не удержалась на ветке и ловко («даже без синяков!») сползла на землю. Это было завершенное действие с хорошим контактом со своим телом и с физическим миром: с деревом, с гравитацией и с землей. Такое действие требовало в эпизоде интеграции и завершения некоторого нового общения с окружающими людьми. Девочка победила свой страх, справилась со сложной физической задачей. Она делала это не для зрителей, а для себя самой. Это был ее процесс признания, позитивной эмоциональной оценки, радости, переживания победы или других сильных чувств. Однако для мамы это был совсем другой эпизод. Мама увидела, как дочка падает с дерева, нарисовала картину ужасных последствий (травмы позвоночника, ушибов, инвалидности и прочих ужасов) и пережила аффект ужаса. Когда мама начала взаимодействовать с дочкой, сила чувства со стороны мамы буквально захватила девочку. И эта сила (пережитый мамой ужас) прервала течение собственного эмоционального процесса ребенка.

Во время консультации я инициировала небольшой игровой эпизод, который сыграл важнейшую роль в том, чтобы реабилитация прошла свободно и в душе Ани могли запуститься новые творческие и адаптационные процессы, чтобы девочка вернулась к свободному течению в своей эмоциональной жизни. В метафорической, игровой форме состоялся диалог, который не стоит осуществлять в реальной жизни. После тщательной и детальной реконструкции последовательности событий терапевту показалось полезным предложить собеседнице сыграть небольшую реабилитационную сценку, в которой Аня сказала своей маме: «Мама, это твой страх и ужас! Я чувствую себя хорошо после этого эпизода с деревом. Я ловко упала и горжусь этим. Ужас — это не моя эмоция. Это твой страх. Потому забери свой страх себе назад и делай с ним что сама хочешь. Можешь выкинуть его на помойку. Или можешь помнить. Но это твой страх, а не мой!». Эта игра оказала целительное действие, так как блокировка собственного аффекта и захваченность ужасом, оказалось, происходят от ужаса другого человека, близкого и родного. Девочка была вовлечена в переживание ужаса мамы и прервала собственные переживания и чувства. Она была испугана реакцией мамы на ситуацию и за счет «слияния» сохранила фиксацию на долгие годы.

Четвертый тип ситуации, который я хотела бы кратко упомянуть — это ситуация гнева родителей. Бывают обстоятельства, когда взрослый так сердится на самого ребенка за его неосторожность или на другого взрослого, который стал причиной стресса ребенка, что забывает о чувствах пострадавшего и сосредотачивается на воспитательном процессе или на гневе в чей-либо адрес.

Некоторые рекомендации для родителей (или для помогающих близких), если ребенок (взрослый) получил физическую травму или попал в стрессовую ситуацию

Можно предложить некоторые практические рекомендация для родителей, если им необходимо оказать помощь своему ребенку, который только что перенес стресс, моральный или физический. Как нам кажется, в списке представлена логичная последовательность тем, на которые стоит обратить внимание родителю, если он планирует помочь своему ребенку. И именно в том порядке, как это предложено в списке, стоит обсуждать эти темы с человеком, у которого случился стресс. Такая беседа может стать хорошей профилактикой ПТСР. И (шутка) оставить психологов без работы.

Такие же идеи о некотором последовательном порядке фокусировок и тем мы можем предложить для помощи взрослым людям. Потому что не только у детей случаются стрессы. Если ваш близкий человек или друг попал в ситуацию стресса, вы можете в ближайшие дни после события найти время, уделить его своему другу и это будет прекрасной профилактикой ПТСР.

Итак, на примере работы с ребенком, расскажем о порядке тем для обсуждения (разговора), которые являются основой динамической тактики эффективной помощи ребенку со стороны родителей после физической травмы с целью профилактики формирования посттравматической реакции. Как ни парадоксально, в отношении родителей и детей в ситуации перенесенного ребенком стресса можно рекомендовать те же идеи, что транслирует стюардесса, рассказывая о правилах безопасности полета в самолете: «Сначала наденьте кислородную маску на себя, а потом —  на ребенка!». Смысл этой рекомендации интуитивно понятен: если взрослый человек потеряет сознание от отсутствия кислорода, он мало практической помощи может оказать своему ребенку. И в итоге его попытка сделать добро принесет мало пользы. Мы предлагаем взрослому сначала восстановить себя самого и успокоить свой испуг или свой гнев, и только после этого начать общение с ребенком.

После того, как вы стали свидетелем физической травмы и (или) узнали о факте физического травмирования, которое произошло некоторое время назад, стоит сначала восстановить собственное равновесие и определиться со своей позицией в отношении происшедшего события. Увидеть ребенка как человека. Подумать о физической травме как об ущербе, который нанесен ребенку как человеку. Подумать о тех социальных проблемах, которые ждут вас в результате этого события. Успокоиться самому, заметить свои эмоциональные реакции на ситуацию. Обеспечить ребенку необходимые условия для эмоциональной и психической реабилитации. Обеспечить неподвижность и покой. Дать ему отдохнуть. Оценить уровень последствий на психическом уровне, который может быть вызван и самим психическим эффектом перенесения травмы, и (в случае черепно-мозговой травмы, сотрясения мозга или болевого шока) биологическим эффектом расстройства нервно-психической активности. Вот некоторые признаки психического стресса после перенесенной физической травмы: затуманенный взгляд, бледность, быстрое или поверхностное дыхание, дрожь, потеря ориентации. Ребенок гиперподвижен, суетлив, чересчур эмоционален или слишком спокоен.

После отдыха нужно восстановить спокойный вербальный контакт. Спросить: «Что у тебя там, внутри?», имея в виду душевное состояние. Ребенку трудно говорить о своих чувствах, когда он в стрессе, но метафора может помочь выразить словами и образами внутреннее психическое напряжение. Хорошо, если ребенок придумает картинку как метафору. Пусть будет образ — цветок, камень, куст. Не торопитесь обсуждать событие содержательно. Поддерживайте выразительные элементы физической активности (дрожь в теле, движения конечностей). Пусть в такой активности ребенок сбросит вовне душевное и физическое напряжение. Дайте 2-3 минуты между ответами и вопросами, чтобы циклы физических реакций были завершены. На этом этапе не пробуждайте желание обсудить события содержательно. И не поддерживайте воспитательную беседу о том, что «нужно было быть осторожнее». Пусть выйдет вовне эмоциональная энергия, и пусть завершатся оборванные циклы мышечного возбуждения. В том числе, разрядится напряжение мышц, мобилизованных для спасения. Даже если эти движения будут социально «неприличны», или покажутся родителям болезненными, не стоит останавливать плач и рыдания ребенка. Дайте ему отреагировать. После перенесенного ребенком физического шока не стоит критиковать ребенка и не стоит побуждать его контролировать себя. Родитель должен следовать биологическому процессу реабилитации, и просто подтверждать правильность соматических реакций, не обсуждая их.

После того, как тело ребенка расслабится, уделите внимание эмоциональной реакции ребенка на событие. Ребенок может возбужденно рассказывать о своих планах изменения ситуации. Сообщать, что он смог бы в благоприятной ситуации справиться с задачей. Даже воображать себя фантастическим успешным героем, преодолевающим ситуацию. Кроме этого, он может испытывать гнев на противника, обиду на ситуацию или на конкретных людей.

Не стоит придавать большое значение тому, что гнев или обида могут быть нелогичны. Ребенок потом, когда успокоится, сам откажется от нелогичных реакций. Но в фазе реабилитации стоит быть полностью не его стороне. Убедите его рассказать, как он переживал это событие. Что чувствовал, о чем мечтал. Важно, чтобы вы были рядом, когда ребенок рассказывает о своих чувствах, и давали ему понять, что вы не осуждаете ребенка за его чувства. Пусть выговорится!

Важно безоценочное присутствие и принятие того, что чувствует ребенок.

Заключение

Часто в популярной литературе встречается мнение, что плохие ситуации учат человека справляться с трудностями. Ницше: «То, что нас не убивает, делает нас сильнее!». Однако мы на практике замечаем, что что-то не совсем ладно с идеей обучения через стресс. Симптомы ПТСР скорее мешают адаптации, чем помогают личностному развитию. Поэтому мы придерживаемся на практике простого принципа: сначала реабилитация, а потом уже обучение, воспитание и педагогика. Итак, когда же можно приступить к воспитательной работе? Ведь взрослым важно, чтобы ребенок соблюдал правила безопасности, берег свою жизнь, был осторожен в ситуациях, опасных физически, или сложных в человеческом отношении.

После завершения реабилитации (не раньше!!!), через несколько часов или в другой день можно перейти к завершающей стадии. Обсудить, какие выводы сделал ребенок, как можно в будущем избежать неприятностей, как построить план лечения (если это необходимо), что ему нужно думать о своей травме и так далее.

Литература

1. Питер Левин Понимание детской травмы // МПЖ, 2003(№1), с. 70-80

2. Питер Левин «Возвращение тигра- исцеление травмы» Авторский метод работы с травмой. М, 2010.

3. Елена Петрова «Замороженная жизнь» (заметки о работе с последствиями психологической травмы) СПб, 2018.

Автор статьи — медицинский психолог Петрова Елена Юрьевна — проведет мастер-класс «Психосоматика по Станиславскому. Психологическая помощь при психосоматических расстройствах: восстановление редуцированного содержания внешней и внутренней коммуникации» в рамках программы 5-го Всероссийского психологического фестиваля «Другая арт-терапия: кино-, драма-, клоун-. ..», 3 — 5 февраля 2019.

О работе с острыми и посттравматическими стрессовыми состояниями //Психологическая газета

О том, что такое ОСР, ПТСР и кризисные состояния; в чем заключается комплексный подход в работе с кризисной проблематикой, а также о методах работы в данных ситуациях рассказала президент Гильдии психологов, психотерапевтов и тренеров им. профессора В.А. Ананьева, преподаватель Института практической психологии «Иматон», клинический психолог, психотерапевт Ольга Игоревна Шех.

Посттравматический стресс как самостоятельная нозологическая единица в американском классификаторе болезней появился в 1984 году, а в международном классификаторе — в 1990 году. Хотя симптомы посттравматических расстройств были описаны еще в далекой древности.

До внесения в классификаторы это расстройство отмечалось, относилось к психогениям и описывалось как подобное различным психопатологическим синдромам, однако всегда подчеркивалась его особенность — обратимость.

Активное изучение этого синдрома началось в основном в США в связи с возвращением ветеранов Вьетнамской войны. За последние годы XX века было отмечено, что психогении среди ветеранов превысили потери во время боевых действий.

Расстройство это очень неоднозначное. Помимо острых и подострых форм существует задержанная и отсроченная формы.

Еще в старых источниках я находила сведения о том, что при лечении таковых расстройств в медицинских учреждениях наиболее эффективными являются методы психологической коррекции. Без этого ни фармакотерапия, ни другие виды терапии неэффективны. Расстройство это относится к расстройствам психологического генеза.

Много попыток было описать и создать общую теорию возникновения и развития ПТСР, однако общепризнанной на сегодняшний день не существует.

Наиболее интересной является наша отечественная модель, созданная в лаборатории личности и стресса МГУ под руководством М. Ш. Магомед-Эминова, — общепсихологическая, или личностно-ориентированная, модель ПТСР.

Авторы модели говорят о личностной обусловленности симптомов ПТСР и предлагают рассматривать личность, попавшую в аномальную ситуацию, в иной парадигме жизнь — смерть: когда смерть врывается в опыт жизни, и опыт смерти становится частью опыта жизни. При этом с личностью происходят глубокие трансформации: разрушается базовая иллюзия бессмертия, разрушаются ценностно-смысловые структуры личности.

К. Г. Юнг, описывая расщепление личности, сказал: «Личности под воздействием травматического стресса не доступны старые смыслы и невозможно сформировать новые смыслы». Без осмысления произошедшего и обретения новых смыслов человек дальше не может жить, он остается расщепленным.

Первая острая симптоматика, которая возникает у человека под воздействием ситуации, которая связана с угрозой жизни, благополучия, безопасности, представлена явлениями деперсонализации, дереализации и галлюцинации.

Что такое деперсонализация и дереализация? Это нарушение представлений человека о мире и о себе. Нарушаются связи между аспектами психики, нарушается интеграция между аспектами психики. В первую очередь страдают когнитивные функции. Опыт не помогает. Включается то, что называется механизмами выживания, — рефлексы. Первые две реакции — это ажитация и ступор. Это то, что называется ориентировочные рефлексы. В психотравматологии их принято называть «бей, беги, замри».

Авторы личностно-ориентированной модели ПТСР пишут: «В личностно-ориентированной модели предлагается считать посттравматические стрессовые расстройства особой формой аномального развития личности, где феномен ПТСР можно считать манифестацией глубинных ядерных факторов и структур личности, претерпевших трансформацию и реинтеграцию в аномальной ситуации».

«В центре этого нарушения находится смысловой конфликт и раздвоение личности. Посттравматическое стрессовое расстройство является процессом, направленным на преодоление неудачного смыслообразования в смыслоутратной ситуации, разрешение смыслового конфликта и реинтеграцию личности в ситуации её дезинтеграции».

Если говорить о механизмах формирования посттравматического стресса, их два. Первый — это стресс, который возникает от однократного воздействия мощного стресс-фактора, связанного с угрозой жизни и благополучию, либо реального, либо символического.

Второй вариант формирования посттравматического стресса — воздействие стресс-факторов меньшей интенсивности, но пролонгированного действия. Например, затянувшийся конфликт в семье или на работе. Последствия могут оказаться такими же — развитие посттравматического стрессового расстройства.

Важно понимать, что считается, что острые стрессовые реакции под воздействием стресса высокой интенсивности являются нормальными реакциями на ненормальные, аномальные обстоятельства.

Эти состояния имеют определенную динамику, существует пять фаз (М. Горовиц):

1. 
   фаза шока, отчаяния,
2. 
   фаза отрицания,
3. 
   реакция навязчивостей, повторных переживаний,
4. 
   фаза перерабатывания,
5. 
   фаза завершения, построение планов на будущее.

В норме все эти острые реакции длятся месяц. Первые 30 дней — норма. Это не значит, что человеку легко и ему не нужна помощь. Если их нет в первый месяц, мы можем говорить, что человек застрял на стадии либо шока, либо отрицания и дальше может проявиться либо задержанная, либо отсроченная форма ПТСР.

Также О.И. Шех рассказала об инструментарии, который может быть использован в работе, привела примеры из практики и ответила на вопросы слушателей.

Полная видеозапись открытой встречи «Кризисная помощь: особенности работы с острыми и посттравматическими стрессовыми состояниями»:

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) для лечения посттравматического стрессового расстройства

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на отношениях между мыслями, чувствами и поведением; направлен на текущие проблемы и симптомы; и фокусируется на изменении моделей поведения, мыслей и чувств, которые приводят к трудностям в функционировании.

Введение в когнитивно-поведенческую терапию

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на отношениях между мыслями, чувствами и поведением и отмечает, как изменения в любой одной области могут улучшить функционирование в других областях. Например, изменение бесполезного мышления человека может привести к более здоровому поведению и улучшению регуляции эмоций. КПТ нацелена на текущие проблемы и симптомы и обычно проводится в течение 12–16 сеансов в индивидуальном или групповом формате.

Это лечение настоятельно рекомендуется для лечения посттравматического стрессового расстройства.

Как КПТ может помочь при посттравматическом стрессовом расстройстве

Несколько теорий, посвященных травмам, объясняют, как когнитивно-поведенческая терапия может помочь уменьшить симптомы посттравматического стрессового расстройства.

Например, теория обработки эмоций (Rauch & Foa, 2006) предполагает, что те, кто пережил травматическое событие, могут развивать ассоциации между объективно безопасными напоминаниями о событии (например, новостями, ситуациями, людьми), значением (например, , мир опасен) и реакции (например, страх, притупление чувств). Изменение этих ассоциаций, ведущих к нездоровому функционированию, является ядром обработки эмоций.

Социальная когнитивная теория (Benight & Bandura, 2004) предполагает, что те, кто пытается включить опыт травмы в существующие убеждения о себе, других и мире, часто приходят к бесполезному пониманию своего опыта и восприятию контроля над собой. собой или окружающей средой (т. е. совладание с самоэффективностью). Например, если кто-то считает, что с плохими людьми случаются плохие вещи, изнасилование подтверждает, что он плохой, а не то, что его несправедливо изнасиловали.

Понимание этих теорий помогает терапевту более эффективно использовать стратегии когнитивно-поведенческой терапии.

Использование когнитивно-поведенческой терапии для лечения посттравматического стрессового расстройства

Терапевты используют различные методы, чтобы помочь пациентам уменьшить симптомы и улучшить функционирование. Терапевты, использующие когнитивно-поведенческую терапию, могут поощрять пациентов к переоценке своих моделей мышления и предположений, чтобы выявить бесполезные модели (часто называемые «искажениями») в мыслях, такие как чрезмерное обобщение плохих результатов, негативное мышление, которое снижает позитивное мышление, и всегда ожидание катастрофических результатов. к более сбалансированным и эффективным моделям мышления. Они предназначены для того, чтобы помочь человеку переосмыслить свое понимание травматического опыта, а также свое понимание себя и своей способности справляться.

Рассказ о травме, а также напоминания о травме или эмоциях, связанных с травмой, часто используются, чтобы помочь пациенту уменьшить избегание и неадекватные ассоциации с травмой. Обратите внимание, что это воздействие осуществляется контролируемым образом и планируется совместно поставщиком медицинских услуг и пациентом, поэтому пациент выбирает, что им делать. Цель состоит в том, чтобы вернуть пациенту чувство контроля, уверенности в себе и предсказуемости, а также уменьшить поведение бегства и избегания.

Обучение тому, как травма может повлиять на человека, является довольно распространенным явлением, равно как и обучение различным методам облегчения релаксации. Управление стрессом и планирование потенциальных кризисов также могут быть важными компонентами лечения когнитивно-поведенческой терапии. Медицинский работник вместе с пациентом имеет некоторую свободу в выборе элементов когнитивно-поведенческой терапии, которые, вероятно, будут наиболее эффективными для любого конкретного человека.

Пример корпуса

Джилл, 32-летняя ветеран войны в Афганистане

Джилл страдала от симптомов посттравматического стрессового расстройства более пяти лет. Она постоянно избегала мыслей и образов, связанных со свидетелями того, как ее сослуживцы были поражены самодельным взрывным устройством (СВУ). Этот пример объясняет, как терапевт Джилл использовал когнитивный рабочий лист в качестве отправной точки для участия в сократовском диалоге.

Для пациентов и их семей

Что такое когнитивно-поведенческая терапия?

Было показано, что когнитивно-поведенческая терапия эффективна при ряде проблем, включая депрессию, тревожные расстройства и посттравматическое стрессовое расстройство. Во многих исследованиях было продемонстрировано, что когнитивно-поведенческая терапия так же эффективна, как и другие формы психологической терапии или психиатрических препаратов, или более эффективна.

Ссылки и ресурсы

Журнальная статья

Benight, CC, & Bandura, A. (2004). Социально-когнитивная теория посттравматического восстановления: роль воспринимаемой самоэффективности. Поведенческие исследования и терапия, 42 (10), 1129–1148.

Книга

Монсон, К.М. и Шнайдер, П. (2014). Лечение посттравматического стрессового расстройства с помощью когнитивно-поведенческой терапии: действенные вмешательства . Вашингтон, округ Колумбия: Американская психологическая ассоциация.

Книга

Элерс, А. (2013). Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, при посттравматическом стрессовом расстройстве и остром стрессовом расстройстве. В Симос, Г., и Хофманн, С.Г. (ред.). КПТ при тревожных расстройствах: практическая книга (стр. 161-190). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Уайли.

Журнальная статья

Раух, С., и Фоа, Э. (2006). Теория эмоциональной обработки (EPT) и экспозиционная терапия посттравматического стрессового расстройства. Журнал современной психотерапии, 36 (2), 61-65. doi: 10.1007/s10879-006-9008-y

Книга

Грей, Н. (ред.) (2009). Сборник случаев когнитивной терапии травматических стрессовых реакций . Хоув, Великобритания: Рутледж.

Обновлено 31 июля 2017 г.

Дата создания: 2017 г.

Терапия десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR)

Структурированная терапия, которая побуждает пациента ненадолго сосредоточиться на воспоминании о травме, одновременно испытывая двустороннюю стимуляцию (обычно движения глаз), что связано со снижением яркости и эмоций, связанных с воспоминаниями о травме.

Введение в EMDR

Терапия десенсибилизации и переработки движениями глаз (EMDR) (Shapiro, 2001) была первоначально разработана в 1987 году для лечения посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и основана на модели адаптивной обработки информации (Shapiro 2007). EMDR — это индивидуальная терапия, обычно проводимая один-два раза в неделю, в общей сложности 6-12 сеансов, хотя некоторым людям помогает меньшее количество сеансов. Сеансы можно проводить в последующие дни.

Модель адаптивной обработки информации рассматривает симптомы посттравматического стрессового расстройства и других расстройств (если они не вызваны физическими или химическими факторами) как результат прошлых тревожных переживаний, которые продолжают вызывать дистресс, поскольку память не была должным образом обработана. Считается, что эти необработанные воспоминания содержат эмоции, мысли, убеждения и физические ощущения, имевшие место во время события. Когда запускаются воспоминания, эти сохраненные тревожные элементы переживаются и вызывают симптомы посттравматического стрессового расстройства и/или других расстройств.

В отличие от других методов лечения, направленных на непосредственное изменение эмоций, мыслей и реакций, возникающих в результате травматического опыта, терапия EMDR фокусируется непосредственно на памяти и предназначена для изменения способа хранения памяти в мозгу, тем самым уменьшая и устраняя проблемные симптомы.

Клинические наблюдения показывают, что во время терапии EMDR ускоренный процесс обучения стимулируется стандартизированными процедурами EMDR, которые включают использование движений глаз и других форм ритмичной лево-правой (двусторонней) стимуляции (например, звуков или постукиваний). В то время как клиенты ненадолго сосредотачиваются на воспоминании о травме и одновременно испытывают двустороннюю стимуляцию (BLS), яркость и эмоциональность воспоминаний снижаются.

Препарат условно рекомендован для лечения посттравматического стрессового расстройства.

Использование EMDR для лечения посттравматического стрессового расстройства

EMDR-терапия использует структурированный восьмиэтапный подход, который включает:

• Фаза 1: сбор анамнеза
• Этап 2: Подготовка клиента
• Фаза 3: Оценка целевой памяти
• Этапы 4–7: обработка памяти для адаптивного разрешения
• Этап 8: Оценка результатов лечения

Обработка определенной памяти обычно выполняется в течение одного-трех сеансов. EMDR-терапия отличается от других методов лечения, ориентированных на травму, тем, что она не включает в себя длительное воздействие тревожных воспоминаний, подробное описание травмы, оспаривание дисфункциональных убеждений или домашние задания.

Фазы EMDR

Сбор анамнеза и планирование лечения

Помимо сбора полного анамнеза и проведения соответствующей оценки, терапевт и клиент вместе работают над определением целей лечения. Цели включают прошлые воспоминания, текущие триггеры и будущие цели.

Подготовка

Терапевт объясняет процедуру и знакомит клиента с процедурами, отрабатывая движение глаз и/или другие компоненты BLS. Терапевт обеспечивает наличие у клиента адекватных ресурсов для управления аффектами, проводя клиента через упражнение «Безопасное/спокойное место».

Оценка

Третья фаза EMDR, оценка, активирует память, на которую нацелен сеанс, путем выявления и оценки каждого из компонентов памяти: образа, познания, аффекта и телесных ощущений.

Во время сеансов терапии EMDR для оценки изменений в эмоциях и познании используются две меры: шкала субъективных единиц беспокойства (SUD) и шкала достоверности познания (VOC). Обе меры снова используются в процессе лечения в соответствии со стандартными процедурами: 

Шкала достоверности познания (VOC)

Шкала субъективных единиц возмущения (SUD)

Десенсибилизация

Во время этой фазы клиент фокусируется на воспоминании, выполняя движения глаз или другие BLS. Затем клиент сообщает обо всех появившихся новых мыслях. Терапевт определяет фокус каждого набора BLS, используя стандартные процедуры. Обычно связанный материал становится предметом следующего набора кратких BLS. Этот процесс продолжается до тех пор, пока клиент не сообщит, что память больше не беспокоит.

Установка

Пятая фаза ДПДГ — установка, которая усиливает предпочтительное позитивное восприятие.

Сканирование тела

Шестая фаза EMDR — это сканирование тела, во время которого клиентов просят наблюдать за своей физической реакцией, думая о происшествии и положительном восприятии, и выявлять любой остаточный соматический дистресс. Если клиент сообщает о каком-либо нарушении, для его обработки используются стандартные процедуры с участием BLS.

Крышка

Закрытие используется для завершения сеанса. Если целевое воспоминание не было полностью обработано в сеансе, используются специальные инструкции и методы для обеспечения сдерживания и обеспечения безопасности до следующего сеанса.

Переоценка

Следующая сессия начинается с восьмой фазы, переоценки, во время которой терапевт оценивает текущее психологическое состояние клиента, сохранялись ли эффекты лечения, какие воспоминания могли возникнуть после последней сессии, и работает с клиент для определения целей для текущего сеанса.

Особая благодарность Луизе Максфилд, доктору философии, и Роджеру М. Соломону, доктору философии, за их вклад в это описание.

Пример корпуса

Майк, 32-летний ветеран войны в Ираке

Майк был 32-летним летным медиком, дважды побывавшим в Ираке. Он был уволен из армии из-за посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и развелся с двухлетним сыном. Армейский психолог направил Майка на лечение его посттравматического стрессового расстройства с помощью терапии десенсибилизации и репроцессинга движением глаз.

Пример дела

Филлипс К.М., Фройнд Б., Фордиани Дж. , Кун Р. и Айронсон Г. (2009). Лечение EMDR домашнего насилия в прошлом: клиническая виньетка. Журнал практики и исследований EMDR, 3 (3), 192-197.

Пример дела

Куллак, К., и Логарн, Дж. (2016). Стандартный протокол EMDR для алкогольной и психоактивной зависимости, сопутствующей посттравматическому стрессовому расстройству: четыре случая с последующим 12-месячным наблюдением. Журнал практики и исследований EMDR, 10 (1), 33-46.

Пример дела

Аранда, Б.Д.Э., Ронкильо, Н.М., и Кальвильо, М.Е.Н. Нейропсихологические и физиологические результаты до и после терапии EMDR для женщины с посттравматическим стрессовым расстройством: тематическое исследование. Journal of EMDR Practice and Research, 9 (4), 174-187.

Пример дела

Buydens, S.L., Wilensky, M., & Hensley, B.J. (2014). Влияние протокола EMDR на недавние травматические события на острое стрессовое расстройство: серия случаев. Journal of EMDR Practice and Research, 8 (1), 102-112.

Пример дела

Пагани, М., Ди Лоренцо, Г., Монако, Л., Ниолу, К., Сиракузано, А., Верардо, А.Р.,… Амманити, М. (2011). ЭЭГ-визуализация EMDR до лечения, во время лечения и после лечения: методология и предварительные результаты одного случая. Journal of EMDR Practice and Research , 5 (2), 42-56.

Пример дела

Рост, К., Хофманн, А., и Уилер, К. (2009). EMDR лечение травм на рабочем месте: серия случаев. Journal of EMDR Practice and Research, 3 (2), 80-90.

Ссылки и ресурсы

Журнальная статья

Шапиро, Ф. (2007). EMDR, адаптивная обработка информации и концептуализация случаев. Journal of EMDR Practice and Research , 1 , 68–87.

Книга

Шапиро, Ф. (2017). Терапия десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR): основные принципы, протоколы и процедуры . (3-е изд.). Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: Guilford Press.

Веб-сайт

Международная ассоциация EMDR

Профессиональная ассоциация практиков EMDR, которая хранит информацию об обучении и сертификации в области предоставления EMDR.